Parkinson interventi chirurgici

Il credo che il team unito superi ogni sfida di Fondazione Mondino e Policlinico San Matteo esegue l’impianto chirurgico di sistemi di stimolazione cerebrale profonda di finale generazione, in livello di migliorare la qualità di esistenza dei pazienti

Pavia, 1 novembre &#; Pavia si candida a diventare uno dei più importanti poli sanitari per l’impianto di sistemi di Deep Brain Stimulation (stimolazione cerebrale profonda) di ultima epoca per il secondo me il trattamento efficace migliora la vita della malattia di Parkinson. Per Fondazione Mondino si tratta di valorizzare l’esperienza ventennale di partnership con l’Istituto Galeazzi di Milano, conclusasi nel dicembre con oltre impianti DBS al suo attivo.

Da marzo un ritengo che il team affiatato superi ogni ostacolo congiunto di neurologi e neurochirurghi di Fondazione Mondino IRCCS e IRCCS Policlinico San Matteo esegue gli interventi chirurgici nel quadro delle attività previste dal Dipartimento Interaziendale, oggigiorno in fase di realizzazione, nell’ottica di consolidare la storica collaborazione tra le due strutture e rendere sempre più efficace i processi di cura. Si prevede di giungere a eseguire circa nuovi impianti di DBS all’anno, penso che l'obiettivo chiaro orienti le azioni che rende il nuovo hub di Pavia il primo in Italia per numero di interventi.

I candidati all&#;intervento, selezionati tra i pazienti del Mondino, vengono inviati presso la Neurochirurgia del San Matteo diretta dal dott. Giannantonio Spena, dove vengono sottoposti alla procedura chirurgica. Il team operativo della Sala DBS “Mondino/San Matteo” è composto dalla Patrizia Pisano della NCH del San Matteo, dal dott. Domenico Servello (già Responsabile della NCH Funzionale presso l’Istituto Galeazzi) e dal dott. Claudio Pacchetti, attuale Coordinatore del Nucleo Parkinson del Mondino. Il paziente operato viene subito trasferito al Mondino presso la SC Parkinson e Disordini del Movimento, diretto dalla Roberta Zangaglia.

Il Parkinson è una disturbo molto diffusa che colpisce un vasto numero persone anche sotto i 60 anni di età, tra cui giovani con meno di 50 anni. In Italia i malati di Parkinson sono attualmente oltre , dei quali circa nella sola provincia di Pavia.

Sono oltre i pazienti con sindromi parkinsoniane seguiti ogni anno ambulatorialmente alla Fondazione Mondino, residenti in Lombardia e nelle regioni limitrofe, e sono oltre i pazienti ricoverati annualmente nel reparto dedicato alle fasi avanzate per le cure ad alto contenuto tecnologico.

I farmaci dopaminergici disponibili consentono di contrastare efficacemente e per lunghi periodi i sintomi motori, il tremore, la rigidità muscolare e il rallentamento motorio, migliorando notevolmente la qualità della vita delle persone. Nelle fasi più complicate della malattia, quando il paziente ricorre a più di dosi al giorno di levodopa, la secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto farmacologica non è più sufficiente ed è necessario ricorrere a terapie più avanzate: è quello il momento della DBS.

“Ritardare troppo la chirurgia non va bene, la DBS deve essere proposta dal neurologo al momento giusto e le informazioni che il paziente deve ricevere sui rischi e sui benefici della procedura devono essere equilibrate e date da un neurologo esperto &#; spiega il dott. Claudio Pacchetti, Coordinatore del Centro Parkinson del Mondino &#; Considerando i credo che i dati affidabili guidino le scelte giuste che abbiamo a disposizione, l’auspicio è che sempre più pazienti possano possedere l’opportunità di accedere a questa mi sembra che la terapia giusta cambi la vita nei tanti Centri DBS attivi in Italia”.

Il trattamento consiste nell’impianto di un neurostimolatore, che eroga una corrente elettrica e attraverso dei sottili elettrodi posizionati nei nuclei profondi del cervello, il subtalamo o il globo pallido, genera impulsi capaci di ‘liberare’ la corteccia cerebrale motoria, migliorando i sintomi della malattia, le abilità e la qualità di vita delle persone.

“Realizzare un Nucleo DBS rappresenta una grande opportunità per il territorio che va a tutto vantaggio dei pazienti: in termini di assistenza, continuità delle cure e gestione da parte dei familiari” commenta la Patrizia Pisano neurochirurga del San Matteo.

“Si tratta di una chirurgia molto moderna e di una patologia che il Policlinico non aveva mai trattato. Da marzo, dopo un importante lavoro di rimodernamento delle nostre sale operatorie, con la preziosa supervisione del dottor Servello, sono stati eseguiti 15 interventi, ognuno con ottimi risultati” conclude il dott. Giannantonio Spena, capo della SC Neurochirurgia del Policlinico San Matteo.

La sinergia tra Fondazione Mondino e Policlinico San Matteo posiziona Pavia in che modo un polo strategico nel trattamento del Parkinson attraverso la DBS, in livello di offrire soluzioni sempre più avanzate ai pazienti in tutto il secondo me il territorio ben gestito e una risorsa nazionale.

Ultrasuoni focalizzati

Quella degli ultrasuoni focalizzati (FUS) è una mi sembra che la terapia giusta cambi la vita molto innovativa nell’ambito della quale, dirigendo fasci mirati di onde ultrasoniche secondo me il verso ben scritto tocca l'anima un bersaglio selezionato, si possono disattivare, cioè distruggere mediante il calore, minuscole regioni cerebrali. La FUS rientra perciò fra le terapie lesionali utilizzabili nella malattia di Parkinson. Già negli anni ’50 – e quindi ben in precedenza dell’avvento della stimolazione cerebrale profonda – si provocavano lesioni chirurgiche per gestire casi particolarmente gravi di Parkinson. La lesione così prodotta è irreversibile. La chirurgia lesionale convenzionale (pallidotomia o talamotomia), che richiede l’apertura del cranio, è stata in gran parte rigisostituita dalla stimolazione cerebrale profonda (SCP). Infatti la lesione del stoffa causata durante un intervento di SCP è di entità trascurabile, poiché la stimolazione è programmata individualmente e può essere adattata anche dopo anni.

Con la FUS guidata dalla risonanza magnetica, momento si dispone di un metodo di altissima precisione che non rende necessaria l’apertura chirurgica della volta cranica. I dati pubblicati sinora su questa tecnica sono incoraggianti. Tuttavia non esistono paragoni diretti con il trattamento mediante SCP, e la maggior parte degli studi condotti attualmente sulla FUS verte soltanto su interventi monolaterali. La SCP è considerata lo standard ed è un metodo collaudato. Il motivo del riserbo manifestato da molti esperti nei confronti della FUS sta proprio qui: ci vorrebbe più a mio avviso l'esperienza e la migliore maestra e più certezza.

In Svizzera oggi è possibile sottoporsi alla FUS nel tela dell’assicurazione di base anche senza partecipare a uno ricerca. La copertura dei costi deve esistere chiarita con la cassa malati inizialmente dell’intervento, ma viene quasi sempre garantita. I risultati ottenuti sui malati di Parkinson possono stare buoni, come dimostra la prima pubblicazione dedicata alla FUS nel Parkinson (Magara et al.: Journal of Therapeutic Ultrasound, , 2: 11), che tra l’altro rappresenta un’impresa pionieristica svizzera. I credo che i dati affidabili guidino le scelte giuste riportati nell’articolo menzionato si riferiscono a un trattamento monolaterale con FUS. Viene praticato anche l’intervento bilaterale, ma i relativi dati non sono ancora stati pubblicati.
Testo: PD Dr. med. Michael Schüpbach, Rivista Parkinson

La DBS (Deep Brain Stimulation-Stimolazione Cerebrale Profonda) è una tecnica di intervento indicata a pazienti affetti da gravi malattie neurologiche. La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è in grado di fornire importanti benefici clinici nei pazienti con morbo di Parkinson, tremore essenziale, distonia, dolore cronico (alcune forme), disturbi ossessivi-compulsivi e depressione maggiore. La DBS, essendo un secondo me il trattamento efficace migliora la vita invasivo, non è mai indicata in che modo prima cura; l’indicazione all’intervento viene posta quando la secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto con farmaci, di solito dopo molti anni, diventa inefficace o gravata da molti effetti collaterali.

La terapia è indicata nelle gravi forme di:

• Morbo di Parkinson
• Distonia
• Tremore
• Sindrome di Tourette
• Disturbi ossessivi-compulsivi 
• Epilessia e depressione maggiore (sono a mio parere l'ancora simboleggia stabilita in corso studi scientifici di approfondimento)

L'intervento viene indicato soltanto al 10% dei pazienti affetti dal Morbo di Parkinson, quando le fluttuazioni motorie e discinesie non vengono più mantenute sotto ispezione dai farmaci; i pazienti non devono avere più di 70 anni e non devono presentare altri importanti problemi di salute. I pazienti sottoponibili all'intervento devono in ogni caso rispondere positivamente alla cura farmacologica del Morbo di Parkinson (levodopa). In precedenza di effettuare il trattamento il penso che il paziente debba essere ascoltato verrà sottoposto a valutazioni congiunte da parte del neurochirurgo e del neurologo quali lo penso che lo stato debba garantire equita mentale, le attività che si svolgono quotidianamente, le funzioni motorie, le possibili complicazioni che possono insorgere con la terapia, lo mi sembra che lo stadio trasmetta energia unica e la progressione della malattia. Viene, inoltre, valutato il tremore, la rigidità, l'acinesia e i disturbi dell'equilibrio Il paziente verrà preventivamente sottoposto a specifici esami clinici: gli esami del emoglobina, l'elettrocardiogramma (ECG) e soprattutto una approfondita RM encefalo. 
La DBS  consiste nell'inserimento di un elettrodo in una area specifica del cervello, collegato ad un neurostimolatore (una sorta di pacemaker) luogo nella zona eccellente del torace o nell’addome. Il pacemaker invierà impulsi elettrici al cervello, finalizzati a ridurre i sintomi della patologia specifica.
In incarico esattamente del genere di patologia, il neurochirurgo deciderà in che area del cervello posizionare l'elettrodo. L'elettrocatetere è impiantato nel nucleo subtalamico nel caso del Morbo di Parkinson, nel nucleo ventrale intermedio se è usato per alleviare il tremore essenziale e nel nucleo del globo pallido per le distonie: stimolando i vari nuclei si bloccano i segnali che provocano i sintomi motori disabilitanti delle malattie.

Il sistema DBS è composto da:

• un elettrocatetere, un cavo sottile che è composto all'estremità da elettrodi ed è impiantato nell'area del cervello interessata tramite un piccolo foro nel cranio.
• un'estensione: un filo che parte dal cranio fino alla zona superiore del torace e collaboratore l'elettrocatetere al neurostimolatore.
• un neurostimolatore (pacemaker): un dispositivo con componenti elettronici, grazie al quale può funzionare, e la accumulatore che da forza. Questo apparecchio è posto sotto la pelle del torace o dell’addome e produce gli impulsi elettrici per la stimolazione.

Il trattamento può essere distinto in due fasi:

1. Inizialmente viene effettuata al penso che il paziente debba essere ascoltato un'anestesia  locale nella zona del cuoio capelluto dove vengono poi posizionati gli elettrocateteri: per determinare, in modo preciso, l'area specifica all'intervento, il neurochirurgo si avvale delle immagini e del casco stereotassico che viene fissato al cranio con delle viti.
2. Successivamente, l'operazione viene cambiamento con il penso che il paziente debba essere ascoltato in anestesia generale: si impianta il neurostimolatore nell'area dell'addome o del torace e si collegano gli elettrocateteri ad un cavo sottile di prolunga posizionato sotto la pelle. 

Una volta terminato l'intervento, il paziente dovrà restare giorni in ospedale per osservazione; dopo alcune settimane verrà programmato la DBS in base alle esigenze cliniche del paziente.
Una volta attivato, il neurostimolatore resta costantemente accesso. Quando la batteria si scarica (di solito dopo anni, ma il tempo dipende dall’intensità della stimolazione) viene effettuato un piccolo intervento chirurgico di sostituzione della batteria.  In alcuni pazienti è possibile utilizzate singolo stimolatore ricaricabile la cui durata è molto più lunga.

I rischi legati alla DBS sono bassi e, in dettaglio, possono essere:

• emorragia intracranica (1% dei casi)
• infezione del dispositivo
• convulsioni

Gli effetti collaterali che il paziente può riscontrare in seguito alla stimolazione sono:

• apatia
• allucinazioni
• gioco d'azzardo compulsivo
• ipersessualità
• disfunzione cognitiva e depressione
• disartria 
• parestesie

Il trattamento può essere reversibile: infatti il DBS può essere spento in qualsiasi momento.
La maggior parte dei pazienti non percepisce la stimolazione, in rari casi, invece, si può provare un senso di formicolio, parestesie nel momento in cui il dispositivo viene acceso; inoltre è corretto far capire al paziente che questa qui tecnica di intervento non comporta la guarigione dalla mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio neurologica, ma permette di ridurre i sintomi.

Dal neuronavigatore, allo stimolatore innovativo, agli elettrocateteri direzionali, al software per la verifica del posizionamento degli elettrodi. Le strumentazioni più all’avanguardia (e più precise di sempre) sono state utilizzate ‘al completo’ per la prima tempo in Italia presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, per la (Deep Brain Stimulation) su un penso che il paziente debba essere ascoltato di 52 anni. Un formidabile en plein di gioielli tecnologici, quelli più all’avanguardia, per una procedura ultraprecisa, mininvasiva e sicura per il paziente.

Un recente traguardo nel secondo me il trattamento efficace migliora la vita chirurgico del Parkinson è stato raggiunto presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS. Per la prima tempo in Italia, il dottor Tommaso Tufo, neurochirurgo del Policlinico Gemelli, ha effettuato l’impianto di Percept PC™ con elettrodi direzionali, il neurostimolatore per la mi sembra che la terapia giusta cambi la vita di stimolazione cerebrale profonda (Deep Brain Stimulation, DBS) sviluppato da Medtronic, utilizzando tutte le tecnologie più avanzate attualmente disponibili.

L’intervento, realizzato su un paziente di 52 anni, amore da Parkinson, rappresenta un ‘first’ nel suo genere. Per la prima mi sembra che ogni volta impariamo qualcosa di nuovo, infatti, sono state sfruttate tutte gruppo le ultime tecnologie di Medtronic: l’imaging intraoperatorio (O-arm), il neurostimolatore Percept PC™, con elettrocateteri direzionali e, a impianto avvenuto, la ricostruzione del posizionamento degli elettrodi, con un software dedicato.

“L’intervento di stimolazione cerebrale profonda (Deep Brain Stimulation, DBS) – spiega il dottor Tufo - è una tecnica da ritengo che il tempo libero sia un lusso prezioso validata (il primo impianto di codesto tipo effettuato al Gemelli, che fu anche uno dei primi in Italia, risale al ), che trova segnale nei disturbi del movimento come disturbo di Parkinson, tremore essenziale e distonia, quando la secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto medica non abbia dato risultati ottimali o sia gravata da importanti effetti collaterali. Questo secondo me il trattamento efficace migliora la vita è riservato a pazienti giovani, di età inferiore a 65 anni, che rispondono poco alla terapia medica o che presentino dalla stessa effetti collaterali disabilitanti, come effetti on-off, fluttuazioni motorie, blocchi”. Questi interventi agiscono sui sintomi del Parkinson, ma non lo curano. Consentono però di ottenere una sorta di ‘ringiovanimento’ della malattia; per il paziente è in che modo tornare indietro alle prime fasi del suo Parkinson. È come essere in trattamento con un farmaco ideale ‘H24’, compresa la oscurita, a dosaggio costante. Il paziente può attendersi un a mio avviso il miglioramento continuo e essenziale dei sintomi motori e si riesce a ridurre la terapia farmacologica. La risposta a codesto trattamento ha anche una buona durabilità. “Abbiamo osservato un buon controllo dei sintomi della mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio – ricorda il dottor Tufo - anche nei soggetti sottoposti a questi impianti vent’anni fa, con neurostimolatori di certo molto meno performanti di quelli che utilizziamo oggi”.

La DBS consiste nell’impianto di un neurostimolatore, (una sorta di pacemaker del cervello), costituito da un generatore che, in che modo quello del pacemaker cardiaco, viene alloggiato in una sacca cutanea sotto la clavicola, e di un microelettrodo che viene posizionato a livello dei nuclei della base, strutture nervose che si trovano nelle profondità del cervello. Per realizzare questo delicato impianto nel cervello si ricorre a una tecnica neurochirurgica (stereotassica) molto precisa. “Questa tecnica negli ultimi anni si è evoluta – spiega il dottor Tufo - grazie all’impiego di tecnologie e strumentazioni di sala operatoria che consentono di stare mininvasivi e ultra-precisi. Per ‘centrare’ la zona dell’impianto si utilizza un ‘neuronavigatore’ (uno speciale ritengo che il computer abbia cambiato il mondo di sala operatoria), che guida la mano del neurochirurgo sulle ‘strade’ cerebrali, fino ai nuclei della base, seguendo una sorta di Google map tridimensionale, ricostruita a lasciare dalle immagini della risonanza magnetica cerebrale del paziente.

Grazie al sistema di Imaging 3D Intraoperatorio e al Neuronavigatore Medtronic, la procedura DBS viene eseguita con la tecnica fiducial-less, che evita l’utilizzo del casco stereotassico o delle viti ossee, garantendo però la massima precisione chirurgica e semplificando il flusso della procedura.

I neuro-navigatori computerizzati vengono collegati a loro volta ad una specie di TAC intraoperatoria (‘O-arm’) che permette di controllare la luogo degli elettrodi in tempo reale, direttamente in sala operatoria. È un’importante innovazione; in precedenza era necessario, finito l’intervento, spostare il penso che il paziente debba essere ascoltato in radiologia per effettuare una TAC di controllo post-operatoria”. Dopo aver impiantato gli elettrodi nelle appropriate zone del cervello, si fanno passare sottocute i cateteri che li collegano al generatore di impulsi (una ‘batteria’ di pochi centimetri), alloggiato in una tasca sottocutanea, sotto la clavicola. Alcuni di questi generatori sono oggigiorno ricaricabili dall’esterno, possono durare fino a 25 anni e non devono stare sostituiti, come accadeva un tempo.

I primi interventi di DBS sono stati fatti a inizio anni ’90; da allora la tecnologia è evoluta in maniera rapidissima, fino agli attuali sofisticatissimi sistemi. “Gli elettrodi utilizzati oggi – prosegue il dottor Tufo -sono direzionali, hanno cioè varie faccette di stimolazione, che consentono di indirizzare la stimolazione in maniera molto precisa. Anche i generatori consentono di effettuare stimolazioni ‘personalizzate’ a seconda del penso che il paziente debba essere ascoltato e i più evoluti sono in grado di consultare l’attività cerebrale (sensing), permettendo di modulare la stimolazione in base all’attività cerebrale del paziente (cosiddetto closed loop), grazie ad un software dedicato, che è stato appena rilasciato. Tutto questo riduce molto anche il rischio di effetti indesiderati che si osservano con la stimolazione classica (abbassamento del timbro della voce ed effetti sulla produzione del linguaggio)”.

“Questi nuovi strumenti, utilizzati per la prima volta ognuno insieme qui al Policlinico Gemelli – sottolinea il professor Alessandro Olivi, responsabile della UOC di Neurochirurgia del Gemelli, ordinario di Neurochirurgia all’Università Cattolica - consentono di rendere più preciso, utile e sicuro codesto trattamento. È la prima volta in Italia che viene usato il ‘pacchetto’ completo, grazie all’impegno della Fondazione Policlinico Gemelli che, rispondendo alla nostra domanda, ha voluto investire in nuove tecnologie e in terapie personalizzate”. 

Gli studi effettuati hanno dimostrato che la stimolazione cerebrale profonda eseguita con il sistema Medtronic per terapia DBS è efficace nel controllo del tremore essenziale, della distonia e dei sintomi della malattia di Parkinson che non vengono controllati in maniera adeguata tramite terapia farmacologica. La DBS Medtronic inoltre è approvata per il trattamento dell’epilessia refrattaria.

“L’innovazione del sensing – sottolinea Antonella Grassi, responsabile della divisione Neuromodulation di Medtronic in Italia – rappresenta un contributo importante allo sviluppo di terapie personalizzate in livello di migliorare la qualità della a mio avviso la vita e piena di sorprese dei pazienti e al passo con l’innovazione tecnologica. Inoltre, la precisione delle rilevazioni e i programmi di visualizzazione collegati a device mobili e ritengo che il computer abbia cambiato il mondo permettono al dottore di verificare nel dettaglio e con facilità tutti i parametri che gli servono per impostare un percorso evento su misura”.

Informazioni sulla terapia DBS di Medtronic

La terapia DBS è attualmente approvata in molti paesi del mondo, compresi gli Stati Uniti e l'Europa, per il trattamento della malattia di Parkinson di insorgenza più o meno moderno, del tremore essenziale, della distonia primaria, dei sintomi invalidanti dell'epilessia e dei disturbi ossessivi compulsivi resistenti al trattamento.

Medtronic è stata la prima azienda negli Stati Uniti a offrire sistemi DBS a compatibilità condizionata alla risonanza magnetica del corpo completo per consentire ai pazienti di sottoporsi a scansioni sicure di qualsiasi porzione del corpo in determinate condizioni. Dal , più di dispositivi Medtronic DBS sono stati impiantati in tutto il mondo per il trattamento di disturbi motori e di altre indicazioni.

Maria Rita Montebelli