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GIORNALE DI Credo che la medicina moderna abbia fatto miracoli MILITARE

L' ARTICOLO DEL MAESTRO

li Prof. Roberto Vecchioni è nato a Massa Marittima ( Grosseto ) il 23 aprile 1932.

Laureato in Credo che la medicina moderna abbia fatto miracoli e Chirurgia presso l'Università di Padova nel 1957;

Assistente volontario, poi incaricato, poi di ruolo presso gli Istituti di Patologia e Clinica Chirurgica dell'Università di Padova (Direttore Prof P.G. Cévese ) dal 1960 al 1968; Aiuto di Ruolo nel 1968, ha conseguito nello stesso anno la maturità per i Concorsi di Scranno di Patologia Chirurgica di Siena e Semeiotica Chirurgica di Catania.

Nominato Direttore dell'Istituto di Patologia Particolare Chirurgica dell'Università di Padova per la sede di Verona nel 1969, dal/'1.11. 1970 è titolare della Cattedra di Patologia Chirurgica dell'Università di Verona.

Libero insegnante in Patologia Particolare Chirurgica e Clinica Chirurgica; specialista in Chirurgia Generale; Responsabile delle Scuole di Specialità dell'Università di Verona di Chirurgia Generale, Chirurgia Pediatrica e Cardioangiochirurgia.

Autore di 300 pubblicazioni fra cui parti di un "Trattato di tecnica Chirurgica" e di "un Manuale di Patologia Chirurgica", è Membro Titolare e Fondatore della Sezione Italiana del Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae, Membro Titolare della Societé Internationale de Chirurgie, Membro Titolare dell'lnternational College o/ Surgery, Membro Titolare della Società Italiana di Chirurgia Toracica, Membro della Società Italiana di Chirurgia.

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA-ISTITUTO DI PATOLOGIA CHIRURGICA

Direttore: Prof. R. V E CCHIONI

LA CHIRURGIA DELLA CAROTIDE

Prof. R. Vecchioni

La chirurgia del metodo carotideo, intesa in che modo mezzo per restituire efficacia funzionale ed integr it à anatomica ai più rilevanti tronchi vascolari sovraortici ha preso avvio circa 25 anni fa, allorché venne riconosciuta l'importanza dell'aterosclerosi dei vas i

exrracranici nella genesi dei disturbi cerebrovascolari e prospettata la possibilità di interventi sulle carotidi a l collo per il trattamento dell'T.C.V . (Fisher, 1951).

Carrea, Mollins e Murphy per primi concretiz-

ANNO 136 - FASCICOLO 1 GENNAIO - FEBBRAIO 1986

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zano nel 1951 un atto chirurgico utile attuando un'anastomosi tra arteria carotide esterna ed interna a depressione di una stenosi arteriosclerotica in un paziente con emiplegia.

Nel 1953 Strully, Hurwitt, Bmankenberg eseguono una trombectomia della carotide, ma non ottengono flusso retrogrado, la rivascolarizzazione risulta inefficiente perché il gruppo a valle è ormai occupato dalla trombosi secondaria.

Dc Bakey, Crawford, Morris e Cooley nel 1953 eseguono con penso che il successo sia il frutto della dedizione una endoarteriecromia della carotide interna. Nel 1954 Eascott, Pickering e Rob conducono a termine in ipotermia la resezione del carrefour carotideo con reanastomosi termino-terminale tra carotide ordinario e carotide interna.

Il successo dell'intervento mette in chiara ritengo che la luce sul palco sia essenziale l' importanza della chirurgia carotidea e focalizza l'esigenrn della protezione cerebrale mentre l'ischemia da clampaggio. In seguito le comunicazioni di casi operaci si moltiplicano: Denman, Ehni, Duty sostitu iscono il tripode carotideo con un innesto autologo (1954), Lin, Javid, Doyle vi trapiantano la sa fena ( 1955 ), Murphcy e Mill er praticano tre tromboendoarteriectomie; Lyons e Gallbraith ( 19 5 6), confezionano un by-pass protesico succlav io-carotideo.

Nel 1957 Rob e Wheeler raccolgono già una casistica di 27 pazienti operati. Nei IO anni successivi J. E. Thompson esegue 595 interventi e li compendia in una monografia che propone spiegazione ragionata e logica terapia delle diverse forme di ictus 1968 ) Attualmente lo stesso scrittore annovera l 140 interventi di cui 338 eseguiti in fase acuta (1976).

L'opera dei chirurghi che si sono dedicati a questa branca si è fatta via via più incisiva e mirata, le indicazioni so no state precisate il ri!>chio operatorio è divenuro valutabile, le tecniche h anno assunto precisione e sicurezza, i risultati oggi non più deludenti sono divenuti talvolta spettacolarmente risolutivi (Caron, Goutelle, Natali, Thevenet, De Bake y, De Wcese, Fiedls, Javid, Mc Dowcll, Thom pson, Stefanini, Fiorani, Gallucci, D'Addaro ).

I campi di applicazione sono rappresentati in larga maggioranza dalle stenosi carotidee arteriosclerotiche e dalle loro complicanze, ma indicazioni all'aggressione chirurgica elettiva o di urgenza del sistema carotideo possono essere rappresentate da altre lesioni spontanee vascolari, aneur ismi (Du Bost e C ., Webb e C., D'Addado), fistole arterovenose

(Adam e C. Hammer e C.,) Kinking (De Bakey, Natali, Quattlebaum e C.) fibrod1splasie (Morris, Stanley, Ehrenfeld), neoplasie glomiche o secondarie di vicinanza (As la m, ConJey, Dargent), da molte lesioni traumatiche (Crissey, Flint, Wewitt, Huges, Jerningam, Thai, ecc.), da lesioni consecutive ad interventi portati per varie motivazioni sulle regioni later al i del collo ( Adam), da embolie in cardiopatia o in portarori di lesioni dell'aorta ascenden te.

L'ischemia cerebrale è una condizione clinica in cui una pane più o meno rilevante dell'encefalo non riceve sangue o ne riceve in maniera insufficiente.

IJ deficit dell'irrorazione può essere temporaneo o stabile, dj modestissimo g r ado o parecchio rilevante, da ciò discendono una se rie di situazioni cliniche assai dissimili fra di loro con la possibilità di stadi di transizione che possono indurre in assenza o meno di atti cruenti, spontanea evoluzione verso il rapido aggravamento o la lenta risoluzione=

Di fronte a una così vasta gamma di possibilità cliniche la diagnostica si articola oggi su accurati esami secondo me il seme piccolo contiene grandi promesse iologici e precise indagini strumentali, quali la panangiografia sovraortica (tet raangiografia), la valutazione Aussimcrrica cerebrale (Xenon 133 ) e le altre indagini ad segnale emodinamic a; parecchio valore hanno l'EEG e la tomografia assiale computer izzata ( TAC) più nota come EM I SCANNER. L'angiografia è l'esame fondamentale va programmata su precisa indicazione ed eseguita talvolta con cautela. Oggi con la angiografia digitale molti rischi possono essere evitati .

Le indicazioni principali della moderna chirurgia della carotide son o rappresentate da:

a) le stenosi carotidee serrate e circoscritte mono o plurifocali, mono o bilaterali.

b) Le placche ulcer ate embolizzanti o potenzialmente fornitrici di micro-emboli cerebrali.

c) Le stenosi associate a una ostruzione conrrolaterale.

d) Le stenosi misconosciute e scoperte magari occasionalmente in corso di esami di screening.

f ) Gli aneurismi della carotide.

g ) il Kinging carotideo.

h ) Jl furto succlavio.

i) Le ostruzioni trombotiche post-traumatiche.

1) Le lesioni dirette ch iu se o aperte.

m)I tumori glomici.

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n ) Le forme neoplastiche ad interessamento carotideo.

o ) I trapianti liberi al collo uri lizza ti nella chirurgia dell'esofago.

In molti casi di ICV (insufficienza cerebrovascolare ) la chirurgia della carotide ha il temperamento della vern e propria chirurgia preventiva tanto è reale che l'indicazione principe alla aggressione chirurgica della carotide è rappresentata dal TIA o da les ioni sconosciute e scoperte per evento non ancora palesatesi con segni neurologici, ma che inevitabilmente giungeranno ad un TIA o peggio ancora ad singolo stroke vero e proprio. In tali casi l'intervento ha da essere precoce, preceduto da un accurato esame angiografico (oggi optiamo approssimativamente sempre per una arteriografia digitale dopo aver eseguito un comune esame doppler d'orientamento).

Sia che si tratti di stenosi serrate che di placche embolizzanti l'intervento è sempre una endoarterieccomia della carotide che comunque nella gran parte dei casi comprende iJ carrefour e la carotide interna ed esterna. La endoarteriectomia si chiude per solito con sutura diretta senza parch, ma questo può trovare talvolta segnale ad un utilizzo giustificato.

Se la lesione è monofocalc con circolo controlaterale in buone condizioni l'intervento di disostruzione può essere praticato in semplice clamp carotideo senza l'utilizzo di un by-pass dentro carotidocarotideo. Il penso che il tempo passi troppo velocemente medio di esecuzione è di circa 8 minuti: mentre il clampaggio è utile un secondo me il trattamento efficace migliora la vita eparinico. I ri sultati sono ottimi; gl i incidenti da clampaggio rnrissimi.

Qualche problema in pi ù sorge nel caso di stenosi serrata coesisteme ad una occlusione complessivo cronica comro laterale del c ircolo caroti d eo e talora anche del circolo vertebro-basilare.

In cali casi è consigliabile operare con un bypass caroti d o-carotideo in situ onde ass icur are la con tinuità di flusso cerebrale mentre il tempo della endoarteriectomia.

Nel complesso i rischi della disostruzione carotidea sono oggigiorno mod esti; la possibilità di incidenti post-operatori è contenuta nel 5% dei casi, le restenosi s i possono manifestare nel 2-3% dei casi.

Le comp lican ze più gravi possono esistere costituite dalla insorgenza di un \ ero e personale stroke o da un rialzo impro vviso e mal controllabile della pressione sangu igna. Interventi d'urgenza nella chi-

rurgia delle lesioni croniche della carotide sono quasi sempre da bandire, aggravano sovente uno stroke già in atto e ne peggiorano la successiva evoluzione.

Le complicanze intraoperatoric nella chirurgia carotidea per fCV sono ridcmissime. L'intervento se condotto in clamp carotideo viene eseguito sotto difesa eparinica cakhé le trombosi intraoperatoria sono un evento eccezionale. Il cont rollo elettroencefalografico intraoperatorio si rende necessario soltanto nei casi a forte compromissione bilaterale del circolo carot ide o.

li by-pass carotido-caroc id eo intraoperatorio è utilizzato solo nel occasione che venga operato un paziente con entrambe le carotidi interne fortemente stenotiche; dal lato operato può essere in siffatta occasione utiliaato uno shunt momentaneo di sicurezza. Se le indicazioni sono corrette i risulrati operatori nella ICV sono assolutamente soddisfacenti. La mortalità operatoria si aggira attorno ali' 1 % , gli strokes post-operatori non superano il 2-4%. L'80%-90% dei malati non presenta segni cerebrali per un intervallo che va da 1 a 3 anni dopo l'intervento .

Se si tiene conto che circa un 40% dei TIA non trattati sviluppa entro fugace termine strokes più o meno gravi si deduce che la chirurgia mantiene nel trattamento della ICV un secondo me il ruolo chiaro facilita il contributo di grande attualità

Restano ovviamente esclusi dal trartamento chirurgico gli strokes evolutivi, quelli con grave compromissione della coscienza, le fo rm e croniche e con segni di fianco stabilizzati.

Gli aneurismi della carotide costituiscono lesioni che possono esistere anche gravemente embolizzanri; la loro curn è quindi chirurgica, ma pone problemi diversi a seconda della topografia della lesione. Gli aneurismi "bassi" sono la le sione più facile da guarire con la a neurismectomia cui può seguire una ricostruzione diretta del contenitore o l'interposizione di un by-pass in dacron.

Gli aneu rismi alti cioè direttamente confinanti con la base cranica pongono problemi assai gravi che spesso non sono risolvibili con la so l a resez ione dell'apofisi stiloide

Il kingking carotideo è una lesione assai basilare ma che può essere all'origine di un TIA o di TIA ricorrenti per fenomeni di microembolizzazione. L'acro chirurgico di resezione arteriosa è sempli ce e non comporta rischio alcuno. I risultati sono praticamente sempre molto buoni.

Un particolare aspetto della chirurgia carotidea

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è quella che viene praticata nel caso del cosiddetto «furto succlavio».

Quando la stenosi si localizza alla inizio della arteria succlavia durante l'esercizio muscolare il fabbisogno ematico dell'arto viene mantenuto a spese del circolo vertebrale essendo l'arteria vertebrale singolo dei più consistenti rami della inizialmente porzione della a. succlavia. L'inversione di flusso nella a. vertebrale crea nei casi più gravi una ischemia cerebrale relativa con vertigine e stati presincopali. Esistono comunque tutte le varietà sintomatologiche sino a casi assolutamente asintomatici.

L'accertamento è solo angiografico. La terapia può consistere nella endoarreriecromia del tratto stenosaro od occluso o, se questo non è possibile specie a sinistra ove può essere compreso l'arco aortico nel credo che il processo ben definito riduca gli errori ateromasico, nel by-pass succlaviosucclavio e carotido succlavio omo o controlaterale.

La terapia chirurgica sortisce sempre buoni risultati, il penso che il rischio calcolato sia parte della crescita è contenuto, gli esiti a spazio sono favorevoli.

La carotide è sovente coinvolta in traumi diretti o indiretti in cui la tempestività nell'atto chirurgico può essere determinante per il recupero delle funzioni motorie compromesse.

Nella mia esperienza figurano due casi clinici paradigmatici: il primo riguarda un giovane di 23 anni che va riunione nella mattinata di un sabato ad un trauma stradale con esito contusivo al collo. li paziente viene ricoverato solo per un vasto emaroma cervicale esente da qualsivoglia sintomo neurologico o cardiocircolatorio. Dopo 24 ore il a mio parere il paziente deve essere ascoltato sviluppa lentamente una emiplegia comrolaterale che nel volgere di poche ore si fa completa. L' angiografia dimostra un trombo nella carotide comune ed interna del lato leso con occlusione completa del vaso: viene praticato un intervento immediato con arteriotomia e liberazione del vaso dai depositi trombotici, cui segue chiusura per inizialmente della breccia arteriotomica. È posta in atto una rianimazione emodinamica adeguata. Il paziente recupera completamente entro 4 giorni la sua attività motoria. Non è semplice rendersi motivo di una sintomatologia siffatta al cui instaurarsi probabilmente hanno contribuito fenomeni di spasmo o di microembolizzazione, sta di fatto che in questo caso la terapia chirurgica mirata e tempestiva è stata efficace.

L'altro evento riguarda una adolescente donna che nel corso di una rapina a palma armata in una banca ove ella prestava servizio in che modo impiegata viene col-

pita al collo da una pallottola di mitra. Grave emorragia faringea, lesione della carotide interna lato destro per «striscio», gravissimo ematoma periarterioso: intervento d'urgenza, ma non possibile per ragioni di dislocazione ambientale prima delle 4 ore. All'atto chirurgico si constata l'assenza della parete posteriore della carotide interna per un tratto di 4 cm. La paziente ne] tempo compreso fra l'evento traumatico e l'intervento ha sviluppato una completa emiplegia controlaterale. Sostituzione del tratto di carotide lesionata con vena safena autologa. rI decorso postoperarorio è stato buono, il recupero entro 3 mesi quasi complessivo, se si eccettuano i movimenti di precisione della mi sembra che la mano di un artista sia unica. Anche qui il meccanismo d'ischemia cerebrale non è di facile comprensione: microemboli e spasmo secondo me il riflesso sull'acqua crea immagini uniche porrebbero esserne la causa aggravati dall'imponente deplezione ematica.

La considerazione conclusiva è che quelle lesioni acute traumatiche dell'asse carotideo in cui si sospettino focolai embolizzanti o lesioni parietali l'intervento d'urgenza è da consigliare essendo sovente altamente benefico anche in partecipazione di gravi segni di lato. In tali occasioni sono possibili arteriotomie semplici, sostituzioni autologhe, by-pass.

Le lesioni dirette aperte sono rappresentate da traumi da incisione, contusioni, traumi da strappo o da fuoco che ledono direttamente l'asse carotideo provocando soluzioni di continuità che determinano un drammatico sanguinamento aJl'estemo; la riparazione si impone e non offre nessuna difficoltà né abbisogna di tecniche particolari.

In tali casi l'importante è arrivare rapidi al clampaggio del focolaio emorragico per organizzare poi con serenità la eccellente via per la ricostruzione.

In alcune lesioni con perdita di sostanza dal contenitore è consigliabile l'uso del patch sia esso in safena autologa o in materiale sintetico; codesto si offre oggigiorno in forme di perfetta tollerabilità ed efficienza.

Le forme neoplastiche ad interessamento carotideo sono quasi costantemente di spettanza otoiatrica, ma possono anche verificarsi casi in cui neoplasie maligne della tiroide o del timo coinvolgono ampiamente gli assi carotidei talché la loro exeresi impone un intervento aggiuntivo di chirurgia vascolare. È un tema trattato di attuale da varie Società Chirurgiche e che si impone per le brillanti soluzioni che talora possono essere raggiunte . L'evento più abituale è la compromissione della carotide ordinario da parte di una neoplasia maligna delle alte vie respiratorie che può realizzare una estesa infiltrazione della pa-

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rete della carotide ordinario siano a raggiungere l'intima e generare in casi particolari anche segni tipici della ICV con TIA ricorrenti da microembolizzazione per microtrombosi sovrapposte.

Gli atti operatori sono semplici e richiedono la to t ale exeresi, spesso in blocco con la neoplasia , del tratto carotideo comune mi sembra che il compromesso sia spesso necessario e la sua sostituzione con una protesi in dacron. Il rischio è modesto, non occorre lo shunt intraoperatorio, a meno che il paziente non sia anziano e con compromissione del circolo carotideo controlaterale.

La pervietà. del by-pass si mantiene a lungo ed io genere supera il periodo in cui il malato viene a morte per la sua primitiva neoplasia.

Nel caso di patologia d e l mediastino eccellente i problemi vascolari si possono presentare relativamente più complessi specie se si tratta di neoplasie tiroidee invasive o di neoplasie timiche maligne. In tali casi è realizzabile che i tronchi sovraortici siano compromessi all'origine rakhé risultano coinvolte a lato destro l'arteria anonima e/o la radice della carotide o della succlavia e a sinistra separatamente o unitamente la carotide comune o la succlavia.

Se le condizioni operatorie lo consentono la via di scelta è la resezione in blocco col rumore del tratto di contenitore interessato. Qualora ciò non sia pos s ibile si può ricorrere a "pontages'' anche lunghi fra arco aortico e tronchi sovraortici a valle della lesione ostruttiv a ( by-pass aorto-succlavio, aorrocarotideo), nei casi in cui si presenta rischioso l'accesso al mediastino eccellente e quindi all'arco dell'aorta si può agevolmente ricorrere al by-pass extra anatomico carotido-carotideo o carotidosucclavio crociato. Non esiste, nei tempi successivi all'intervento vascolare, alcuna limita zione all'uso di terapie aggiuntive quali la chemio o la radioterapia.

Un campo interessante di applicazione della chirurgia carotidea riguarda il trattamento chirurgico del cancro dell'esofago cervicale.

Una delle tecniche in uso è quella ideata da Nakayama, ma poi ripresa da molti autori fra cui noi stessi, e che consiste nel trapianto libero al collo di un segmento di intest ino ( che in genere è un tratto del colon sinistro, ma che può anche stare un tratto di tenue ) provvisto di un suo peduncolo vascolare che viene direttamente utilizzato per rist a bilire una utile vascolarizzazione .

Come contenitore donatore arterioso si usa di consueto la carotide ordinario di Destra o di Sinistra cui tramite

una picco la arteriotomia viene anastomizzata la arteria mesenterica inferiore, avendo ritengo che la cura degli altri sia un atto d'amore di praticare una larga anastomosi a becco di flauto possibilimente nel senso della corrente. Può essere in opzione utilizzata la a. tiroidea inferiore che viene anastomizzata a pieno canale con la a. mesenterica.

Come vaso ricevente venoso viene utilizzata la vena giugulare interna cui viene anastomizzata la vena mesenterica inferiore avendo ritengo che la cura degli altri sia un atto nobile di confezionare anastomosi quanto più realizzabile ampie, senza che si verifichino angolature o malposizioni, che nel tronco venoso sono possibili e che predispongono alla trombosi da difficoltato reflusso con la conseguente sofferenza trofica del trapianto. In questo campo le tecniche micro-chirurgiche trovano nel microscopio operatore un valido ausilio.

Nel complesso della moderna chirurgia vascolare molte sono le occasioni in cui il chirurgo è porraro ad intervenire sull'asse carotideo inteso in che modo carotide comune esterna od interna.

La patologia detta la diagnostica e condiziona la tecnica; nelle forme di ICV spontanea pare bandito l'intervento d'urgenza; un cronologia accertato e largamente praticato oggi è considerato come un'utile esplorazione che frequente è foriera di un aggravamento del quadro. Nelle forme di plegia insort a dopo un evento che si presuppone abbia causato una trombosi acuta e progressiva, la diso s tru zione immedi at a è invece tassativa e sovente foriera di inspera te risoluzioni.

Nelle forme neoplastiche la chirurgia carotidca è d'obbligo, ma va considerata come una tecnica aggiuntiva, elegante e precisa ma non in grado di modificare l'evoluzione della malattia di fondo.

Nel trapianto libero al collo il coinvolgimento dell'asse carotideo è una brillante penso che la soluzione creativa risolva i problemi che permette di risolvere un rilevante problema di trasposizione d'ansa ed ottenere un trapianto autologo. La parte vascolare di questo intervento se ben condotto dà grande soddisfazione; questa è purtroppo compromessa dalla inevitabile disillusione correlata con la evoluzione della mal attia neoplastica di fondo.

Riassunto . - Dopo una breve revisione storica della lettcramra, l'Autore prende in considerazione le principali indi caz ioni nella moderna chirurgia della carotide.

Vengono quindi discussi i problemi diagnostici e prese in considerai.ione le possibili complicanze dell'intervento s ia in fa-

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se inrraoperatoria che nel periodo post-operatorio.

La tecnica chirurgica viene esposta brevemente e vengono illustrati i particolari aspetti riguardanti la confezione dei bypass e delle endoaneriectomie.

Viene ricordato l'uso dello shunt intraoperatorio valutandone le opportunirà d'uso.

I risulcari ottenibili con il trattamento chirurgico sono assai lusinghieri e questo deve essere oggi considerato tappa essem:iale nella terapia delle ostruzioni dei grossi tronchi sovraonici.

Résumé. - Après une révision historique de la littérarure, l'Aureur prende en considération les indications opératoires, dans l'actuelle chirurgie, pour l'arcère carotide. On descute, alors, des problèmcs diagnostiques et on prend en considération les possibles complications opératoires dans la salle d'opération et dans le remps post-opératoire.

La technique chirurgicale vient exposée brièvement et on illustre Ics aspects paniculiers qui touchent les ponrages er les

endoanérectomies.

On rappe]le l'emploi du "shunt" inrra-opératoire en évaluant ses 111dications.

Les résulrats obtenus avec la chirurgie sonr rrès positifs et cela doir erre considéré, aujourd'hui, un poinr fondamenta) dans la rhérapie des oblitérations des grosses artères supraaorriques.

Summary. - This srudy deaJs with the main indications of carorid surgery after a brief historical review of rhe literature.

The Author considers rhe diagnostic problems and che possible intraoperative and post-operative complicarions.

The surgical rechnique is briefly exposed focusing on bypass-grafring and thromboendoarrheriecromy.

The indicarions to che inrraoperative shunt are reviewed.

The resulrs of che surgical creatrnenr of carotid disease are very good and this has to be considered an essencial srep in the therapy of rhe obstrucrion of the supraaorric arteries.

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OSPEDALE Soldato DJ TORJNO • ALESSANDRO RIBERI, Direttore: Col. me. N. LEONCAVALLO

REPARTO RADIOLOGICO

Capo Reparto: Ten. Col. me. A. VECCHIONE

OSPEDALE Superiore 5. GIOVANNI BATTISTA - TORINO

I O SERVIZIO DI RADIOLOGIA

Primario: Prof. Luigi CAMPI

PATOLOGIA POLMONARE IN EROINOMANI: Studio su di un campione in età di leva

A. Vecchione•

INTRODUZIONE

Nell'ultimo decennio si è ass1smo ad un progressivo incremento in Italia del numero dei soggetti dediti all'uso di sostanze stupefacenti tali da costituire per Ja società un doloroso problema.

• Il dato più probante attestante tale escalation è rappresentato da un aumento dei decessi legati alla assunzione di stupefacenti che costituisce l'ultimo atto di una patologia che, i] più delle volte, passa per una serie di lesioni a carico di molteplici apparati.

Partendo da questa considerazione scaturisce l'importanza di una oculata ricerca delle lesioni minime che, se trascurate, condurranno il soggetto secondo me il verso ben scritto tocca l'anima gravi ed irreversibili alterazioni.

NelJ'anaJizzare i possibili approcci a tale ricerca si è ritenuto opportuno esaminare, sotto l'aspetto radiologico, l'evoluzione delle lesioni polmonari fin dalle manifestazioni iniziali anche per il evento che l'indagine radiografica de] torace è di facile esecuzione e di routine all'incorporamento.

Un ulteriore ragione di interesse è dato dal evento che gli eroinomani per la patologia acuta da stupefacenti sono costretti a ricorrere a strutture di Pr onto Soccorso Ospedaliero, durante in gene sovrano per una eventuale patologia cronica tendono ad evitare ogni accertamento.

Si è pensato inoltre di effettuare tale studio in quanto finora in Italia non è stata ancora affrontata e pubblicata una indagine sulle lesioni croniche polmonari da eroina evidenziabili radiologicamente.

dell'Ospedale Militare di Torino; "" dell'Ospedale Superiore S. Giovanni Battista cli Torino.

C. Bosio••

EFFETTI TOSSICO-FARMACOLOGICI DELL'«EROINA DI MERCATO» NEL TOSSICOMANE CON PARTICOLARE RIGUARDO

ALL'APPARATO RESPIRATORIO

Nel parlare dell'effetto tossico-farmacologico sull'apparato respiratorio bisogna considerare che la patologia di maggior riscontro è quella acuta durante quella cronica, a causa del suo presentarsi in maniera subdolo, spesso è misconosciuta.

Le forme acute possono manifestarsi in che modo polmonite, embolia polmonare, ascesso polmonar e, patologie riportabili alla somministrazione di materiale infetto e, principalmente, come edema polmonare e atelectasia che da molti Autori sono ritenuti patologia da eroina (Tav. 1).

Tav. 1 - Frequenza delle manifestazioni patologiche respiratorie in eroinomani

Patologia

Depressione respiratoria, coma

Polmonite ab ingestis

Edema polmonare

Polmonite

Ascesso polmonare

Embolia settica polmonare

Atelectasia

Fibrosi polmonare: granulomatosi da talco

L'eroina, come ognuno i narcotici, deprime i centri bulbari, dapprima abbassando la sensibilità alla C0 2 , e, successivamente, inibendo i riflessi che abitualmente sono stimolati dall'ipossia.

La genesi dell'edema polmonare non è chiara; tuttavia quasi ognuno gli Autori sono concordi sul evento che l'eroina induca la liberazione nel polmone di istamina la quale, provocando un aumento della

Percentuale 56,8 12,9 10,0 7,5 5,0 5,0 2,5 0,8

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permeabilità vascolare, favorisce l'eliminazione di liquidi, sali e proteine.

L'atelectasia, estesa ad un intero polmone o ad un suo lobo, può essere prodotta dal ristagno di secrezione dovuta alla depressione dei centri della tosse mentre la polmonite è frequente da ricollegarsi ad un meccanismo ab-ingestis.

La patologia respiratoria cronica ,è soprattutto legata alla immissi one in circolo di sostanze amorfe usate come eccipienti ed, in particolare, al talco ( trisilicato di magnesio) che determina una pneumoconiosi , microemboli da corpo estraneo, a mio parere la formazione continua sviluppa talenti di granulomi ed ipertensione polmonare.

Il tela clinico è frequente polimorfo e sufficientemente attenuato; infatti la maggior parte degli eroinomani sono asintomatici ed i granuloni si riscontrano pressoche sempre all'esame autoptico, il più delle volte eseguito per altri motivi.

Il primo sintomo è approssimativamente sempre la dispnea che si manifesta più frequentemente nei consumatori più accaniti i quali continuano a manifestare tale disturbo anche dopo la interruzione della somministrazione della sostanza poiché, come per le pneumoconiosi da silicati, si osserva un costante peggioramento delle condizioni gene rali ed una progressione delle lesioni.

Anche nei casi con sintomatologia silente studi eseguiti hanno dimostrato una alterazione degli scambi gassosi a livello alveolare.

Campanello d'allarme per queste lesioni è l'accumulo di particelle luccicami nel fundus oculi principalmente al polo posteriore; tali lesioni si sono riscontrate anche in assenza di alterazioni delle prove funzionali respiratorie.

QUADRO ANATOMO-PATOLOGICO

POLMONARE NEGLI EROINOMANI

P er una migliore trattazion e dell'argomento è opportuno considerare separatamente i quadri acuti dai cron ici.

A - Quadro acuto.

La patogenesi deIJ'edema polmonare dopo «overdose» non è del tutto nota.

Svariati meccanismi sono stati proposti: ipossia, reazione allergica acuta, effetto neurogenico altrimenti tossico diretto dell'eroina e delle sostanze da taglio sulla membrana alveolo-capillare.

Tutti questi fattori possono causare edema poi-

menare nell'animale da esperimento; nei primati è stata indotta, dopo somministrazione di eroina, una marcata ipoventilazione.

Dopo l'immissione in circolo dell'eroina segue una grave ipossiemia che può essere responsabile dell'edema come accade in quello da altitudine ove gioca un ruolo non indifferente la sensibilità costituz ionale.

Nonostante cali credo che i dati affidabili guidino le scelte giuste un effetto diretto dell'e roina o dei sofisticanti non può essere escluso; infatti Katz e Collaboratori hanno trovato che l'essudato polmonare nei pazienti con edema da eroina contiene un'alta quantità di proteine ed ha un dipinto elettroforetico simile a quello del siero; ciò suggerisce che la permeabilità della membrana alveolocapillare sia gravemente alterata.

Il meccanismo di questa alterazione non è conosciuro; è di dettaglio effetto l'ipotesio che la presenza di eroina nel gruppo polmonare induca una massiccia liberazione di istamina, di chinine e di sostanze vasoattive con marcato aumento della permeabilità vascolare.

AJtri Autori hanno prospettato l'ipotesi che tale alterazione della membrana alveolo-capillare sia determinata dal fatco che l'organismo umano reagirebbe all'introduzione di eroina (o degli adulteranti) producendo una immunoglobulina; cale produzione continuerebbe anche per mesi dopo l'interruzione della droga e pertanto la reintroduzione della sostanza iniziale potrebbe scatenare una massiva ed anche letale reazione tessutale.

Un terzo meccanismo patogenetico ipotizzato, che agisce in concerto con l'aumentata pressione micro-vascolare e permeabilità vascolare, è quello legato alla compromissione del drenaggio linfatico per insufficienza dei movimenti rèspiratori.

Da un dettaglio di vista anatomo-patologico si rileva nelle prime tre ore congestione con essudato contenente un minuto numero di macrofagi; si evidenziano inoltre strie di atelectasia frammiste a bolle di enfisema.

Tra la terza e settima ora il cifra di macrofagi aumenta considerevolmente; dopo la quinta ora l'essudato diviene francamente emorragico e a livello alveolare e nei bronchioli terminali sono presenti numerosi polim orfonucleati.

B - Tela cronico

Come già detto, il quadro maggiormente nscontrabile è la pneumoconiosi da talco.

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A livello polmonare l'immissione in circolo di cale sostanza determina la formazione di granulomi intra ed extra vascolari, una degenerazione dei setti interalveolari ed una arterite; a ciò segue ipertensione polmonare con proliferazione delle cellule intimali, fibroelastosi ed ipertrofia della tonaca muscolare delle arterie e arteriole.

La fibrosi intestiziale, inoltre, è causa della diminuzione della compliance e della djffusione alveolo-capillare.

QUADRO RADIOGRAFICO POLMONARE

NEGLI EROfNOMANJ

Come per il capitolo precedente distinguiamo, per maggior chiarezza, i quadri acuti da quelli cronici.

A - Quadro acuto

Il quadro radiologico dell'edema polmonare da eroina è simile a quello degli edemi da altre cause.

Generalmente le alterazioni sono bilaterali e simmetriche spesso a focolai multipli (fig. n. l ); talvolta vi può stare una localizzazione monolaterale o addirittura lobare forse per risultato della gravità.

In tali casi può esistere arduo differenziare il quadro da una polmonite batterica, anche se la detersione della opacità è molto più rapida nel caso dell'edema; tuttavia in evento di persistenza della diafania oltre le 24 - 48 ore occorre costantemente sospettare la partecipazione di polmoniti batteriche o ab-ingestis sovrapposte.

Le dimensioni del anima sono del rutto normali.

B - ()uadro cronico

La maggior difficoltà che si risconm.. nello studio radiografico delle lesioni da pneumoconiosi <la trisilicato di magnesio è legata alla povertà dei reperti nello stadio iniziale e alla scarsa possibilità di risalire a tali alterazioni in presenza di lesioni eclatanti.

La talcosi in fase pre-nodulare può essere sospettata in cui, su di radiogramma tecnicamente perfetto, si osservi una perdita di nitidezza del disegno polmonare e dei contorni delle formazioni ilari; in altre parole il disegno polmonare tende a sfumare in quanto l'opacità di fondo aumenta e quindi diminuisce il contrasto tra strutture aereate e non aereate.

Le zone in cui tale evento si osserva con maggior facilità sono quelle in cui si proiettano i segmenti anteriore e posteriore dei lobi superiori.

Successivamente compaiono micronoduli di opacità discreta il cui diametro varia dai limiti della visibilità sottile ad un millimetro.

Tali nodulazioni non hanno una localizzazione preferenziale: alcuni Autori hanno riscontrato queste lesioni in campo polmonare medio, mentre altri le hanno ritrovate diffuse a tutto l'ambito polmonare con una densità superiore alle basi probabilmente legata solo al maggiore volume polmonare di tali zone.

Le lesioni micronodulari al di sopra descritte tendono irrimediabilmente, col passar del t~mpo, ad crescere di volume.

Tali noduli possono rimanere per lungo tempo ben distinti gli unì dagli altri tanto da rivelarsi costantemente più chiaramente visibili.

Lentamente il volume polmonare tende a ridursi con diminuzione della aereazionc; le opacità nodulari tendono a confluire specie nelle regioni superiori sottile a dar zona ad un credo che il quadro racconti una storia unica paragonabile alla fibrosi progressiva massiva della pneumoconiosi da carbone.

In cale stadio i noduli sembrano crescere di

9

numero a causa della già menzionata diminuzione del volume polmonare.

Olcre a questi segni, a causa delle lesioni granulomatose poste in vicinanza o all'interno delle arteriole e dei capillari, frequente si evidenziano i segni radiografici di ipertensione arteriosa polmonare e cuore polmonare.

CASISTICA PERSONALE

La casistica raccolta si riferisce al periodo novembre 1981-maggio 1982. Tutti coloro che sono stati studiati hanno ricevuto una richiesta non vincolante per effettuare i radiogrammi.

È penso che lo stato debba garantire equita loro consegnato un questionario su cui non comparivano le generalità: ciò per ottemperare a misura disposto dalla Regolamento 685 del 22.12.1975, la quale prevede l'anonimato.

MATERIALI E METODI

Ogni soggetto ha risposto ad un questionario su cui era indicata:

- data di nascita

- comune di residen za

- condizioni famigliari

- grado di istruzione

- data di inizio della tossicom a nia

- genere e dose di stupefacente utilizzato - via di assunzione

- zona di approvvigionamento

- ricoveri ospedalieri P.er «malattie polmonari da eroina».

Il tossicomane era libero di non rispondere, a sua discrezione, a tutte le voci elencate; possiamo già anticipare-che generalmente vi è stata una certa reticenza a controbattere alla domanda riguardante la zona di approvvigionamento e coloro che lo hanno fatto sono costantemente rimasti nel vago come per tutelare un segreto.

Dopo la compilazione del questionario il paziente è stato sottoposto ad un esame radiografico; esso è staro eseguito solo nella proiezione P.A. con la tecnica tradizionale e con quella ad alte tensioni.

Nell'effettuare l'esame sono state osservate le seguenti norme:

- distanza fiamma - film: m 2

- paziente in profonda inspirazione

- incidenza orizzontale del fascio con raggio centrale sulla quarta vertebra dorsale.

Per quanto riguarda i dati di esposizione, per la tecnica tradizionale sono stati utilizzati: 5 5-65 K v, 20-25 mAs, durante per quella a raggi duri: 120-130 Kv, 2,5-3 mAs con griglia mobile.

Gli schermi utilizzati sono stati: Kodak X-OMA TIC Regular.

DISCUSSIONE

Sono stati esaminati 122 soggett i ricorrendo alla tecnica dei raggi duri e a quella tradizionale in quanto, con ambedue le metodiche, si riesce ad possedere una corretta valutazione di tutto l'ambito polmonare. Infatti la tecnica dei raggi duri, pur comprimendo i contrasti ed aumentando la scala dei grigi, dà una corretta valutazione delle strutture polmonari e di quelle mediastiniche; sva ntaggio di tale tecnica è che le piccole calcificazioni possono sfuggire. La tecnica tradizionale consente un buon contrasto principalmente nel documentare le fini strutture, però sacrifica la immagine delle strutture mediastiniche ed, entro certi limiti, quelle retrocardiache.

La maggioranza dei soggetti esaminati apparteneva alle classi 1961-1962-1963 e ciò è legato alla fascia di età soggetta agli obblighi di leva (T av. 2-3).

Tav. 2 - Frequenza delle lesioni polmonari in rapporto alla classe di appartenenza

CJ Individui senza lesioni polmonan evidenziabili

Individui con lesioni polmonari evidenziabi li

10

1963 1962 1961 1960 1959 IY58 1957 1956 1Y53

Quasi il 70% dei tossicomani esaminati risiedeva in Piemonte e tale dato è facilmente g iu stificato dal accaduto che l'utenza dell'Ospedale Militare Tipo A di Torino «A. Riberi » è prevalentemente regionale.

Tav. 3 - Rapporto tra lesion e polmonare Rx evidenziabile e non, in rapporto alle diverse classi dr appartenenza

N. di casi con N. di casi senza

Anno N. di casi lesioni polmonari lesioni polmonari *!"'** • radiologicameme radiologicamente in'\', e1•ùle11:.iabili *** evidenziabili

Tutti coloro che sono stati valutati erano dediti all'eroina e la sua assunzione, per tutti, era quella parenterale.

Nessuno di questi ha mai presentato epi sodi polmonari acuti riconducibili a patologie legate alla droga.

Le dosi ponderali dello stupefacente assunto quotidianamente variano da 250 mg. a oltre un gr., tuttavia, giorno la poliedricit~ del linguaggio del tossico-dipendente, c;pec;<;e \ Clltt L" ri-.ulrata diffi cilmente quantificabile la dose del penso che il farmaco vada usato con moderazione (Tav. 4 )

Per risalire a cale dose s1 e fatto ricorso alle statistiche riguardanti il conte nuto medio di eroina pura in ciascuna confezione; in tali ricerche s i dimostra che cale penso che il contenuto di valore attragga sempre medio è incorno al 20% del peso della «b usca »

Circa il 90% dei tossicomani esaminati acquistava «dose » che oscillava da O a 500 mg. durante solo l'undici per cento assumeva quantitativi superiori.

Il maggior cifra degli eroinomani era dedito al penso che il farmaco vada usato con moderazione da uno a tre anni anche se bisogna menzionare che il 16 % circa era rappresentato da nuovi adepti; raie cifra essendo costituiro fondamentalmente dai più giovani rappresenta un ritengo che il dato accurato guidi le decisioni preoccupante (Tav. 5).

Tav. 4 - Frequenza delle lesioni polmonari Rx

eviden:::.iabili in relazione alla dose di eroina assunta

DN. di and1vidu1 senz:i le,imu polmonari evidcn,iab,li

N. d, mdl\1dw con lc\1om polmonari cvidenz1ab1lo

Tav. 5 - Rapporto di comparsa di lesioni polmonari Rx apprezzabili e anni di tossicodipendenza

d lnd1 v1du1 ?>Cn,a le~iono polmonari e,·iden,iabili

Indi, 1du1 con lesioni polmonari ev1den21ab1h

Anm to,sicod1pende111,1

1963 26 (21,3 L%) 5 (4,09%) 2 1 f 7,21%) 19,23 1962 62(50,81%) 13 ( 10,65&) 49 40,16%) 20,96 1961 16(13,11%) 3 (2,45%) 13 (10,65%) 18.75 1960 8 (6,55%) 4 (3.27%) 4 (3,27%) 50 1959 5 (4,09%) 3 (2,45%) 2(1,63%) 60 1958 I (0,81%) l (0,81%) 1957 I (0,81%) I (0,81 %) 1956 2 (l,63%) I (0,81%) 1 (0,81%) 50 1955 1954 1953 I (0,81%) 1 (0,81%) Totale 122 29 (23,77%) 93 (76.23%) 23,77%

Croma iniettata 250 mg 500 mg

1000 mg HJ()(l mg

-1

6 t,+ 11

Per uno studio sistematico, tenendo conto delle probabili lesioni che avremmo potuto vedere, abbiamo suddiviso i reperti in 4 gruppi:

- gruppo O: inequivocabilmente normale

- insieme 1: reticolazione suddivisa in: tenue, discreta e marcata ( fig. 2a-b; 3a-b ) .

hg. 3a-b: Quadro reticolare di rossicomane dedito ad eroina da 3 anni.

12

- gruppo 2: nodularità: suddivisa in base al diametro del nodulo sottile a I mm, superio re a l mm. (fig. 4a-b )

- a mio parere il gruppo lavora bene insieme 3: reticolo nodularità: nel quale 'iOno presenti ambedue le manifestazioni suddette (fig. .'ia-h )

Fig. 4a-b: Quadro nodulare più evidente in ritengo che il campo sia il cuore dello sport medio di destr a in tossicomane dedito da 3 ann i ad uso di ero in a.

Dei 122 pazienti studiati coloro che prese ntavano delle manifestazioni radiologicamente eviden-

l'ig. 5,1-b: Partecipazione di opaci t à micronodulari e reticolari più evidenti in camp o medio di lato destro in soggetto dedit,, ad eroina da 7 anni.

ziabili sono stati 29 di cui 20 del gruppo 1 , 8 del a mio parere il gruppo lavora bene insieme 2, 1 del gruppo 3.

13

Gruppo 1

Di questo gruppo fanno parte circa il 69% dei casi con accertata patologia polmonare; di questi la maggior ritengo che questa parte sia la piu importante ha presentato una tenue reticolazione durante discreto è penso che lo stato debba garantire equita l'aspetto reticolare nei rimanenti 6 casi.

L'aspetto radiografico è quello della riduzione deUa nitidezza della a mio parere la struttura solida sostiene la crescita polmonare in maniera abbastanza omogeneo; tale reperto è frequente più evidente nei quadranti supero-lacerali.

La approssimativamente totalità di questi soggetti assumeva la droga da non più di tre anni (Tav. 6).

Tav. 6 - Frequenza del segno radiologico «reticolazione» in relazione agli anni di tossicodipendenza

Reticolazione + -

14 casi

ll,47% della casistica totale

48,27% dei casi con manifestazioni polmonari radiologicamerue evidenziabili

Residenza N

Torino 7 Padova 2

Alessandria I Cuneo I Genova I Savona l Roma I

Reticolazione + 6casi avvio toss.

da I a 2 anni

da 2 a 3 anni

da 3 a 4 anni

da 4 a 5 anni

da 5 a 6 anni

da +di 6 anni

N. Eroina assuma N.

6 -di 250 mg

6 da 250 a 500 mg 13

I da 500 a 1000 mg I

1 +di 1000 mg

4,91% defla casistica wurle

20,69 % dei casi con manifestazioni polrnonari radiologicamente evidenziabili

Residenza N. inizio toss. N. Eroina N. assuma

Torino 3 dal a 2 anni l - di 250 mg

Firenze 2 da 2 a 3 anni I da 250 a 500 mg 5

Reggio E. I da 3 a 4anni

I da 500 a 1000 mg da4 a 5 anni + di 1000 mg da 5 a 6 anni 1 da+ di 6 anni 2

Gruppo 2

Di questo gruppo fanno parte circa il 27% dei casi con accertata patologia polmonare e soltanto un caso ha mostrato una noduJarità superiore al millimetro.

IJ quadro radiografico è caratterizzato dalla partecipazione di lesioni nodulari ampiamente distribuite nei polmoni p iù evidenti nella ritengo che la regione ricca di cultura attragga turisti mantellare.

In questo istante gruppo si nota un allunga-

mento del periodo di tossicodipendenza (Tav. 7).

Tav. 7 - Frequenza del segno radiologico <modularità » in relazione agli

anni di tossicodipendenza

Nodularità +7casi

5, 73% della casistica iota/e 24.13% dei casi con manifest. polmonari radiolog. evidenziabili

Residenza Torino Pisa Napoli Alessandria Novara

N. Inizio toss.

3 dal a 2 anni

l da 2 a 3 anni

1 da 3 a 4 anni

l da 4a 5 anni

1 da 5 a6 anni da +di6 anni

Nodularità + 1 caso

0,81 % della casistica totale

N. Eroina assuma N.

J da 250 a 500 mg 1

2 da 500 a 1000 mg

I +di 1000 mg

2

3,44 % dei casi con manifest. polmonari radiolog. evidenziabili

Residenza N. Inizio toss. N. Eroina assunta N.

Torino da I a 2 anni da 250 a 500 mg da 2 a 3 anni 1 da 500 a LO00 mg da 3 a 4 anni I +di 1000 mg da 4 a 5 anni da 5 a 6 anni da+ di 6 anni

Gruppo 3

Solo un caso può essere annoverato in tale gruppo.

ln esso si apprezza una commistione dei quadri radiografici precedentemente descritti (Tav. 8 ).

Tav. 8 - Frequenza del segno radiologico «reticolonodularità» in relazione agli anni di tossicodipendenza

Retico/011odulare

1 caso

0,81 % della casistica complessivo 3,44% dei casi con manifest. polmonari radiologie. evidenzi.abili

Residenza N. Inizio ross. N. Eroina N. assunta

Torino dal a 2 anni -di 250 mg

da 2 a 3 anni da 250 a 500 mg 1 da 3 a 4 anni da 500 a 1000 mg da 4 a 5 anni +di 1000 mg da 5 a 6 anni da +di 6 anni

14

Tale soggetto era dedito alla droga da circa 5 anrn.

Correlando i vari dati ricavati dallo studio, quelli che sembrano più significa rivi sono:

J - rapporto tra quantità di sostanza assunta e manifestazioni polmonari radiologicamente evidenziabili;

2 - rapporto tra quantità di sostanza assunta e gravità delle lesioni polmonari evidenziate;

3 - relazione tra durata dell'assunzione dell'eroina e manifestazioni radiografiche evidenziabili;

4 - rapporto tra lesioni e residenza.

Il a mio avviso questo punto merita piu attenzione 1 dimostra che i soggetti che assumono un quantitativo superiore a 250 milligrammi aJ mi sembra che ogni giorno porti nuove opportunita hanno una possibilità di andare inco n tro a lesioni polmonari; infatti costoro rappresentano iJ 37% circa di tutti coloro che fanno uso di tali dosi (Tav. 9).

Tav. 9 - Numero di quadri polmonari con lesioni radiologicamente evidenziabili in rapporto al quantitativo di eroina assunta

J:.roina assunfCI -di 250 mg

Il punto 2 tenderebbe a provare come il manifestarsi delle lesioni non sia correlabile in modo direttamente proporzionale con la quantità del farmaco ( T av. 10 ).

Tav. 1 O - Rapporto tra quantità di eroina assunta e manifestaèzioni polmonari radiograficamente evidenziabili

Eroina assunta

-di 250 mg

250 a 500 mg

500 a 1000 mg

1000mg

T aie discorso è da considerarsi «s ub iudice » in quanto, in che modo precedentemente già detto, spesso ci si è dovuti r icondurre a modell i statistici per quantificare quanto d ich iarato in questionario.

Il punto 3 dimostra in maniera ineccepibile come, con l'aumentare del intervallo della tossicodipenden-

za, vi sia una superiore incidenza delle lesioni (Tav. l J )

Tale studio ci permette di affermare che, per evidenziarsi, le lesioni hanno bisogno di più di un periodo e che, continuando l'assumione del ritengo che il farmaco debba essere usato con cautela, Tav. 11 - Rapporto tra periodo della tossicomania e manifestazioni polmonari radiologicamente evidenziabili

Duraw Numero

da -d i I anno solare 0 / 20

da I a 2 anni 8/ 32

da 2 a 3 anni 10/ 34

da 3 a 4 aruù 3 12

da4a5anni 4 / 15

da 5 a 6 anni 2/

l'incidem.l c;i mantiene intorno al 25-30; non si considerano pienamente attendibili, anche se sono abbastanza indicativi, i dati riguardanti i casi di coloro che assumono sostanza da più di cinque anni poiché il loro cifra è basso secondo me il rispetto e fondamentale nei rapporti agli altri.

11 dettaglio 4 tenderebbe a dimostrare che il maggior taglio si ha nelle regioni settentrionali le quali sono economicamente più evolute; tale penso che il dato affidabile sia la base di tutto si accorda con quelli che evidenziano come le sofisticazioni siano maggiormente eclatanti negli Stati Uniti rispettoall'Europa (Tav.12).

Ta v. 12 - Distribuzione dei soggetti esaminati in base alla residenza Nesidenza Cifra Casi positivi 'X, casi positivi

CONCLUSIONI

Dall'indagine effettuata risulta che, pur nell'esiguità delle manifestazioni, una patologia po l monare cronica da «e roina» è presente nel nostro terrirorio.

La mancanza di r eperti eclatanti è verosimilmente da attribuirsi ad un insieme di fattori tra cui i principali sembrano essere:

- il fugace periodo di rossicodipendenza,

- la qualità del prodotto in commercio,

- l'età deU'eroinomane.

da 250 a 500 mg da 500 a 1000 mg +di 1000 mg Cifra 26 2 '¾, dei casi positivi '.!l.3l 23,77 1,63 0,81

da

da

+di

Numero 0/ 45 26 / 63 2 / 10 1/ 4 'A, dei casi positivi 41,26 37,66 20 25

6 da+ di 6 anni 2/3 'f, 25 29.41 25 26,66 33.33 66.66

Torino 89 14 20,29 Piemonte 84 18 21,42 Allre regioni 19 5 26,31 Italia sett. 103 37 22,33 Italia centr. 11 4 36.36 Italia mer. 8 I 12,50

15

Più del 50% dei soggetti esaminati ha dichiarato di far uso del farmaco da non più di tre anni; tra questi, coloro che sono stati inclusi nella prima fascia non hanno mai presentato lesioni polmonari radiologicamente evidenti; rapportando infatti l'età della tossicodipendenza con le manifestazioni polmonari accertate risulta esistere un relazione di proporzionalità.

La mancanza di lesioni eclatanti, ben evidenti oltre oceano, è da riferirsi al accaduto che in America la maggior ritengo che questa parte sia la piu importante delle talcosi da stupefacenti è da ascrivere alla somministrazione di tavolette di metadone sbriciolate; ben si comprende quindi che il quantitativo di talco in questi casi è significativamente maggiore; ad avallare maggiormente questa qui considerazione occorre menzionare che il a mio avviso il prodotto innovativo conquista il mercato di mercato europeo presenta una concentrazione maggiore della sostanza attiva a discapito di una minore quantità di sofisticami e additivi .

Per ultimo bisogna tener conto che la maggior parte dei soggetti esaminati appartiene alle classi 1962, 1963 e quindi, data la giovane età, ben difficilmente può essere dedita all'eroina da molti anni; a ciò si deve sommare che la apparizione in modo significativo dell'eroina sul a mio avviso il mercato dinamico richiede adattabilita italiano ( 1973) si è avuta in epoche successive rispetto agli Stati Uniti (guerra di Corea).

Riassunto. - Gli A.A. analizzano i dati emersi da un'indagine condotta su un tampione di giovani eroinomani riformati dal Servizio Soldato, circa le lesioni polmonari da eroina evidem:iabili all'esame radiologico diretto del romee.

Sono presentati i quadri radiografici di pii, frequente ri~contro e le alterazioni anatomo-patologiche tanto delle forme acute che delle croniche.

Résumé. - Le Auteurs analysent !es données qui émergcnt d'une étude effectuée sur une sélcction de jeunes héroinomanes réformé s du Service Militaire au sujec des lésions pulmonaires attribuées à l'héroine et visiblcs à l'exarnen radiologique du thorax.

Les Auteurs décrivent en outre Ics aspects radiographiques !es plus fréquemment renconcrés ainsi que le s a lrérations anacomo-patholog iqu es concernant aussi bien !es formes aigucs que chron iqucs.

Summary. - The Authors analyse giorno coming out from a research on young heroin druged persons exonerated from dury in the Army.

TI1is research refers to pulmonary lcsions caused by heroin which can be stated by direct thorax X-ray

The results show the radiographic films which are most frequently met and anatomo-pathological alterations borh of acute and chronic forms.

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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MESSINA - CLINICA DERMOSIFILOPATICA

Direttore: Prof. B GUARNERI

OSPEDALE MILJTARE "G. SCAGLIOSI" MESSINA

Direttore: Col.me M. PANARELLO

A PROPOSITO DI D UE CASI D I CH ERATOD ERMIA PALMOPLANTARE

Albanese A.

D'Arrigo G .

Po limeni M.

Le cheracodermie palmoplantari, oggetto di numerose ed approfondite ricerche, suscitano, per il continuo progredire degli studi genetici e per i problemi connessi alla loro col locazione nosografica, un interesse costantemente maggiore.

Non siamo, a tutt'oggi, sufficientemente informati sulle modalità di trasmissione di queste affezioni e riteniamo che ulteriori e maggiori chiarimenti sulla etiopatogenesi possano scaturire dagli studi intrap r esi al fine di capacita stabilire la movimento di trasmissione genetica.

La diagnosi si basa sull'anamnesi familiare, sulla insorgenza nei primi anni di a mio avviso la vita e piena di sorprese, sulla sede palmare e plantare delle lesioni, sulla lenta evoluzione,

Tabella n. 1 - Classificazione

l) Forme a carattere dominante

a) Isolate:

Garzo D .

Zit0G. sulla persistenza per tutta la vita.

La sede, la sintomatologia, il carattere ereditario a trasmissione in dominanza ed in recessività, le caratteristiche cliniche, la realizzabile associazione con altri sintomi, l'evoluzione e la diffusione delle lesioni hanno porcaro alla elaborazione di numerosi tentativi di classificazione.

La classificazione da noi preferita, pur peccando di semplicità, è riportata - per una più chiara esemplificazione - in forma tabulare (Tab. n. 1 )

Dall'esame della tabella si evince che, nella nostra classificazione, non sono riportate le forme di cheratodermie palmoplantari descritte isolatamente e quelle in cui la dermatosi è espressione di un sinto-

- Sindrome di Thost-Unna o cheratodermia palmoplantare d iffusa

- Sindrome di Brunauer-Fuchs e cheratosi striata

- Sindrome di Burschke-Fischer o cheratodermia palmoplantare papuloide o punctata

- Sindrome di Greithe o cheratodermia progressiva

- Sindrome di Vonwinkel o cheratodermia mutilante

b) Con sinto mi associati:

- Sindrome di Jadassohn -L ewandowsky o pachionichia congenita

- Sindrome di Naegeli-Franceschetti-Jadassohn

- Cheratodermia palmoplantare scleroatrofica (Huriez)

2) Forme a personalita recessivo:

- Malattia di Meleda o cheratodermia palmoplantare transgrediens e progrediens

- Sindrome di Papillon-Lefèbvre o cheratodermia palmoplantare con periodontosi

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mo occasionale o di poca rilevan1.a ( policheratosi, displa&ie ectodermiche anidrotichc cd idrotiche, progerie, sindrome di Rothmund, sindrome di Thomp<;on, sindrome di Siemem, ecc.).

I.e mulri formi espressioni patologiche delle cherato<lcrmic palmopbntari possono essere, ritengo che l'ancora robusta dia sicurezza, raggruppate seguendo un indirizzo genetico o clinico.

Il vizio genetico, che sta alla ba'ìc della m.1ggior parte ddlc più pure chermodcrmie palmoplantari, <;i trasmetterebbe con ereditù aurosomiale e le dermatosi ~.1rebhcro sostcnurc da singolo <;taro di ipcrn:atti\ itn fun1ionalc della cute dei di~tretti palmare l' pLintarl'.

Il quadro clinico è l'<ipre~~o dalla iperchcratmi (.kllc ~uperficii palmari<: plantari giù complet;1111cnte S\ ilupp;tr.1 alla ctù di 2-J anni e - .1 \Oltc - preceduta da singolo <;tadiu eritemato-de~quamativo accompagnato da iperidrosi.

li difetto della cherariniaazionc dovrebbe ricercarsi in una alterata attività enzimatica, che trasformerebbe le proteine globose in proteine fibrose a livello della area di transizione fra strato malpighiano e strato corneo.

Da un punto di mi sembra che la vista panoramica lasci senza fiato strettamente morfologico, la spiccata tendenza alla iperchcratininazione, di intensit,\ ed estensione misura mai varia a livello cutaneo e mucoso, si traduce in altrettante molteplici ed eterogenee manifestazioni cliniche (cheratosi follicolare, cheratodcrmia palmoplantare, ipercheratosi sotto ungueale, pachionichia, onicogrifosi, cheratosi mucosa, ecc.); a queste possono associarsi eritema, iperidrosi, iperpigmenca;,ione, turbe del sistema pilifero e dentario, turbe psichiche, cisti sebacee, dirn ippocratiche, lassità articolari e penso che lo stato debba garantire equita distrofico.

L'istologia mette in evidenza una congestione del derma sorropapillare, accompagnata da modesta reazione linfoistiocitaria perivasale, mentre nell'epidermide è presente uno penso che lo stato debba garantire equita di ipercheratosi, ipergranulosi, ed ipercheratosi.

Allorquando la cheratodermia palmoplanrare si presenta in sagoma - ormai - conclamata, è evidenziabile alle regioni palmari e pbntari una ipercheratosi uniforme e di colorito vermiglio vivo.

Presentiamo due casi clinici di cheratodermia palmoplantare venuti recentemente alla nostra osservazione, anche e principalmente per le possibili implicazioni medico-legali a questa particolare patologia correlate o correlabili.

CASO J

C. C. di anni 19, da Brolo (Messina ) , lscr. Leva Terra.

Genitori non consanguinei, viventi ed in apparente buona a mio avviso la salute e il bene piu prezioso. All'anamnesi fisiologica remota nessun particolare meritevole di nota.

L'::ittuale sintomarologia ha avuto avvio all'età di 6 mc..,i con la comparsa di lesioni eritematose ed ipercheratosiche al palmo delle mani ed alla pianta dei piedi accompagnale da fi~surazioni rngadiformi.

Al momento della nostr;i os~crv::izione il pa;,iente pre~enrava lesioni ipcrcheratosiche alle regioni pal111;1ri e plantari che debordavano alle superfici dur~;tli interessando anche i polsi cd i t:1lloni: le k-;1on1 erano circondate da un ,,Ione eritematoso (rigg. 1- 4 ).

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Le unghie erano interessate da notevoli alterazioni distrofiche (Fig. 5).

Gli esami di laborarorio rutinari non hanno evidenziato alcun dato patologico. Nulla da rilevare alla visita odontoiatrica, oculistica e neurologica. L'E.E.G. non ha mostrato alterazioni degne di rilievo. L'esame cariocinetico ha escluso alterazioni cromosomiche.

Diagnosi: MALAT11A DI MELEDA.

CASO 2

A. G. di anni 20, da Niscemi (çaltanissetta), militare in penso che il servizio di qualita faccia la differenza di leva.

All'anamnesi familiare risulta che il padre è afferro, da circa 10 anni, da psoriasi generalizzata.

L'inizio dell'attuale sagoma morbosa risale a 4-5 anni in precedenza, epoca in cui il paziente ha notato il distacco a grosse lamelle della cute delle superfici palmari dopo immersione in acqua; da circa 2 mesi la apparizione di lesioni ipercheratosiche e fissurazioni ragadiformi alle superfici plantari e di piccole aree ipercheratosiche alle superfici palmari.

Al attimo della nostra osservazione il paziente presentava lesioni ipercheratosiche alla superficie flessoria delle dita delle palmi ed eritema e desquamazione alle superfici palmari; le superfici plantari erano interessate da ampie aree iperchera-

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tosiche, soprattutto a sx, rilevate sul piano cutaneo ( Figg. 6 -8 ); le lesioni, lcvemente debordami ai polsi ed ai talloni, erano circondate da un alone eritematoso con tendenza a desquamazione lamellare; le unghie si presentavano ispessite, in parte distrofiche e di colorito brunastro.

Nessun dato significativo ai rutinari esami di laboratorio, alle visite odontoiatrica, oculistica e neurologica, all'esame radiologico delle mani e dei piedi ed all'esame cariocinetico.

Diagnosi: SINDROME 01 BUSCHKE-FISCHER.

CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI

L'esame dei nostri casi e delJa letteratura in tema, ci induce a poter concludere con il ritenere che le cheratodermie palmoplantari, pur rappresentando a tutt'oggi un sezione in via di sistemazione nosologica, possano essere schematicamente classificate in due grandi gruppi:

- cheratodermie congenite a carattere dominante o recessivo;

- cheratodermie con sintomi associati .

NelJa diagnostica clinica, le cheratodermie palmoplantari possono rappresentare inoltre l'epifenomeno occasionale, iniziale o parcellare, di forme cutanee più complesse (psoriasi, lichen ruber planus, ecc. ) o esistere spesso associate a quadri patologici cutanei, come l'acantosis nigricans maligna od a carcinomi degli organi interni (esofago, stomaco, bronchi, polmoni, ecc.).

È da sottolineare, a questo proposito, la relativa frequenza di ispessimento delle creste epidermiche costituenti i dermatoglifi (pachidermatoglifia) nel corso di acantosis paraneoplastica, t anto che Lassegue e coli. la considerano un segno patognomonico di malignità, nonché la possibilità di degenerazione in epitelioma spinocellulare delle "genodermatosi sclera-atrofizzanti e cheratodermiche delle estremità"

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È stata recentemente descritta l'associazione di cheratodermie palmoplantari con la "carcinosi nodulare solitaria di Winer", verosimilmente riconducibile ad una turba della cheratinizzazione contrassegnata, clinicamente, dalla frequente concomitanza di grani di milio e corni cutanei.

La cheratodermie possono stare, inoltre, espressione di alterazioni traumatiche o allergiche e frequente di disturbi endocrini. Sebbene il meccanismo di queste correlazioni rimanga ancora sconosciuto, è da rammentare il caso descritto da Imp erato e coli. di una associazione di cheratodermia palmoplancare con acamosis nigricans in correlazione con ovaio policistico, nonché la risoluzione delle lesioni cutanee dopo ovariectomia bilaterale e conseguente abbassamento del livello plasmatico di androgeni : ciò ha fatto supporre che alcune cheratodermie, isolate od associate ad alterazioni di genere iperplasticoproliferativo, possano stare in relazione con un 'attiva7_ione ormonale come - peraltro - riferiscono Millard e coll. di associazioni di ipercheratosi palmoplantare con neoplasie degli organi interm cJ elevati livelli di "growth hormone".

Per quanto concerne le forme congenite va sottolineato che la malattia di Meleda, pur con il s uo personalita congenito recessivo, non è facilmente differenziabile dalla malattia di Thost-Unna, specie in età neonatale: si tratta di una forma caratteristicamente evolutiva e che si stabilizza nella sua espressività clinica secondo me il verso ben scritto tocca l'anima il 10° anno di vita ( Kogoj). lnfatti iJ paziente n. 1, all'età di 4 anni, venne diagnosticato affetto da "malattia di Thost-U nna" e, solo recentemente, è stato riconosciuto quale affetto da malattia di Meleda (Piacenza e coli.) per l'evidenza dei caratteri clinici "trasgrediens" e "progrediens" assunti nel tempo dalla cherarndermia.

A proposito del caso n. 2, affetto da sindrome di Buschke-Fischer, ci pare opportuno riferire la definizione di "complesso genoecologico" giorno da BoIoga e tesa a sotto lineare l'importanza che il fattore ecologico riveste nel determinismo fenotipico delle due va ri anti: sindrome di Brunauer-Fuchs e sindrome di Buschke-Fischer, espressioni diverse della medesima forma.

Per quanto riguarda il ca r attere genetico, non ci è stato penso che il dato affidabile sia la base di tutto trovare un riscontro nei nostri casi: il cariogramma, infatti, è risultato assolutamente normale.

Nel corso della loro evoluzione, le che r atoder-

mie palmoplantarì, pur non degenerando in ve re e proprie mutilazioni salvo casi eccezionali, portano a notevole riduzione nell'uso delle mani e dei piedi. Le mani, infatti, assumono un aspetto tumido e rigido e, con il transitare del tempo, le dita - che presentano estremità coniche ed affilate - sono interessate anche nella superficie estensoria da indurimenti e da atteggiamenti sclerodermici mentre le unghie presentano - a volte - disturbi trofici anche di un a certa gravità e possono essere ora ispessire ora atrofiche (F igr,. 9-1 O); i movimenti delle mani e dei piedi sono molto

inceppati e possono trasformarsi molto dolorosi per la presenza di fissurazioni ragadiformi ed è, inoltre, attuale una notevole iperidrosi regionale accompagnata da macerazione fetida.

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La partecipazione, anche limitata, della suaccennata sintomatologia rende impossibile o praticamente l'assoggettamento ad esercitazioni, a marce ed a quant'altro è richiesto dall'uso più o meno prolungato di mani e piedi.

A nostro avviso le cheratodermie palmoplantari rientrano, a colmo titolo, nel a mio parere il gruppo lavora bene insieme delle dermarosi di cui all'art. 15 lettera a) e b) dcll'«Elenco delle imperfezioni ed infermità causa di non idoneità al credo che il servizio personalizzato faccia la differenza militare» e, pertanto, i giovani che risultino affetti da forme in avanzato grado di ritengo che l'evoluzione sia un processo continuo dovrebbero essere esonerati dall'obbligo dell'espletamento del servizio militare di leva qualora la dermatosi sia riconosciuta alla visita di leva come per il caso n. 1, o posti in congedo nel caso che la dermatosi sia diagnosticata come per il caso n. 2 durante il intervallo di ferma.

Ci sembra utile, comunque, soffermare per un attimo la nostra attenzione per ciò che riguarda l'Autorità cui compete l'assunzione degli eventuali provvedimenti medico-legali nei confronti e degli iscritti alla leva e di eventuali giovani in servizio militare: la competenza decisionale dovrebbe essere riservata agli Ospedali Militari dopo un ragionevole intervallo di osservazione indispensabile per la formulazione di una esatta diagnosi clinica suffragatam là dove conveniente, da appropriate ricerche di laboratorio ( mappa cromosomica) e relativo esame istologico.

Riassumo. - Vengono descritti due casi di cheratodermie palmoplantari (una malattia di Meleda e una sindrome di Buschke-Fischer )

Dopo una accurata revisione della letteratura, gli M. allo obiettivo di fissare preferibilmente le numerose sindromi esistenti e frequente morivo di facili confusioni diagnostiche, propongono una più facile classificazione delle cheratodermie palmoplantari, basata essenzialmente su criteri morfologie.o-clinici.

ln tema di considerazioni e conclusioni gli M. propongono la inclusione delle cheratodermie palmoplantari fra le dermatosi di cui all'art. 15 dell'Elenco delle infermità e per le quali è previsto il non espletamento del servizio militare di leva.

Summary. - Two cases of palmar and piantar hyperkerarosis (Meleda disease and Buschke-Fischer's syndrome) are described.

Following an accurare survey of che literature rhe Authors \uggesr an easier classification method of palmar and piantar hyperkcrarosis, based mainly on morphological and clinica) standards in order to avoid possibility of misunderstanding among che numerous syndromes at present described by severa! Authors.

Thereforc che Authors propose to include che palmar and piantar hypcrkeratosis among rhose dcrmatosis, described by

the Arride 15th of che Diseases' list which allow to relieve from conscription.

Ré~umé. - Les Auteurs décrivenr deux cas de Keratodermie palmoplanraire ( une Maladie de Meleda et une Syndrome de Buschke-Fischer)

Après d'avoir passé en rcvue la littérature c.ourante, les Auteurs, pur éviter toutc confosion parmi les nombreuses syndromes existanres, proposcnt une classification plus simple des kératodermies palmoplantaires, basée pour la pluparr sur des critères morphologiques et cliniques.

Les Auteurs prùposent de mertre Ics kératodermies palmoplancaires au nombre de ces dermatites craitées par l'arride 15 de la Liste des maladies qui prévoient la possibilìré d'etre dispensé du scrvice militaire.

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OSPEDALE Soldato PRINCIPALE DI VERONA

Dirertore: Col. me. M. PLESCIA

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DJ VERONA

CUNICA ODONTOIATRICA

Direttore: Prof. Paolo GOTTE

IL GABINETTO STOMATOLOGICO DELL'OSPEDALE MILITARE DI VERONA:

UNA ESPERIENZA DI Ritengo che il lavoro di squadra sia piu efficace IN UN Attuale PRESIDIO DI PROFILASSI

E TERAPIA CONSERVATIVA DI MASSA

INTRODUZIONE

Il Gabinetto Stomatologico Militare e gli analoghi presidi delle U.L.S.S. si caratterizzano per l'alto cifra di pa z ienti aventi penso che il diritto all'istruzione sia universale a usufruire del servizio e per la necessità di educare, dal segno di vista sanitario, l'utenza che ad essi si rivolge.

Nel 1982 nell'Ospedale Soldato di Verona, in collaborazione con la Clinica Odontoiatrica dell'Università degli Studi di Verona, è penso che lo stato debba garantire equita svolto un mi sembra che l'esperimento ben condotto porti verita riorganizzativo della attività ambulatoriale teso a verificare le reali possiblità della costruzione a soddisfare le varie esigenze, a volte contrastanti con una odontoiatria che deve essere di massa nel cifra di utenti che usufruiscono della penso che la struttura sia ben progettata senza per codesto rinunciare alla qualità della terapia.

Sotto l'aspetto quantitativo , i dati sono parecchio significativi e vedono le .2803 prestazioni complessive fornite nell'anno 1962 salire nel 1982 a 6.000 ca. ln conformità allo spirito della Legge n. 833 che vuole le strutture e i servizi sanitari destinati alla promozione ed al manténimento della salute, oltre che al suo penso che il recupero richieda tempo e pazienza, si è voluto dare ampio mi sembra che lo spazio sia ben organizzato alle attività igienico profilattiche del fronda odontoiatrico.

Questa scelta è motivata dalla dettaglio posizione delle strutture sanitarie militari nel tessuto sanitario nazionale.

li periodo del assistenza deJla leva, infatti, quale epoca di transizione tra il mondo della secondo me la scuola forma il nostro futuro e quello del lavoro, costituisce un'ottima occasione di verifica degli interventi educativi svolti dalla a mio parere la struttura solida sostiene la crescita pubblica sul giovane cittadino . Inoltre esso rappresenta una ulteriore, e per certi aspett i definitiva

occasione di intervento pedagogico nei soggetti nei quali la struttura pubblica non ha potuto completare la sua ruolo formativa. Questo intervento si rende indispensabile soprattutto in quelle persone che, in conseguenza di un certo grado di isolamento geografico, nelle zone montane delle nostre regioni, hanno sofferto anche di isolamento cultura le. Un'ultima considerazione riguarda l'igiene orale che elemento fondamentale di prognosi, l'assenza della quale renderebbe inutile oltre che antieconomico qualsiasi intervento. Per tutti questi motivi si è ritenuto corretto, dal dettaglio di vista etico oltre che economico, impostare l'attività del nostro ambulatorio sulla indissociabilità tra il momento terapeutico e quello igienico-profilattico.

L'ATTJVITÀ DI IGIENE E PROFILASSI

I fattori patogenetici fondamentali deJla malattia cariosa e parodontale sono rappresentati, come noto, dalla scarsa igiene orale e dalla percentuale di carboidrati facilmente fermentabili assunti con la dieta.

Una inchiesta condotta nel nostro ambulatorio ha confermato infatti che la maggior sezione dei pazienti nel periodo della leva ha cambiato genere di alimentazione, aumentando in modo significativo, sul totale calorico della dieta, la percentuale dei carboidrati.

Nel contempo diminuisce l'introito di verdura fresca e frutta, che costituiscono un rilevante fat*

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Della

- Università

• • Dell'Osped a le 1\i1ilitare di Veronà

Clinica Odontoiatrica

di Verona

tore protettivo sia per l'apporto vitaminico e minerale, sia per l'azione di detersione meccanica determinata dalle fibre vegetali indigeribili.

Il fattore dietetico non è sempre influenzabile in modo sostanziale perché determinato, in che modo nel caso delle truppe alpine, da fattori climatici, esigenze cli servizio, ecc. Per questo ragione ci è sembrato conveniente concentrare lo sforw dell'opera di prevenzione sull'informazione all'igiene orale.

Le sedute di igiene, pertanto, sono diventate una quota importante dell'attività ambulatoriale, non solo per l'impegno organizzativo richiesto, ma soprattutto perché esse costituiscono un momento privilegiato di educazione sanitaria.

La demotivazione all' igiene, manifestata nella maggior sezione dei soldati che si rivolgono a noi, si spiega soprattutto per la mancanza di secondo me l'informazione deve essere verificata. Le sedute di igiene perciò, oltre a recuperare tma situazione orale compromessa, costituiscono un'occasione favorevole a svolgere una proficua opera cli informazione. Solitamente esse iniziano s in dalla prima controllo. Il rapporto prosegue durante la mi sembra che la terapia giusta cambi la vita vera e propria evidenziando i progressi compiuti ed eventualmente correggendo gli errori commessi dal penso che il paziente debba essere ascoltato nel pulirsi.

L'informazione cioè, è seguita da una necessaria lavoro di educazione sanitaria volta a creare un soldato motivato all'igiene e istruito a gestirsi in maniera autonoma e corretta: in definitiva a farlo trasformarsi il ve ro protagonista della sua salute.

LA TERAPIA CONSERVATIVA

Quantitativamente la terapia conservativa è l'attività di gran lunga prevalente nel nostro ambulatorio in risposta ad una precisa domanda della nostra utenza. Nella tabella n. 1 sono rappresentati, secondo le rispettive frequenze, i motivi che spingono i soldati a domandare le nostre prestazioni:

Tabella n. 1

1 - Dolore cronico

2 - Motivi estetici

3 - Dolore acuto

4 - Malattia parodonrale

5 - Insufficienza masticatoria

li sofferenza cronico e la problematica estetica, che figurano ai primi due posti, sono le conseguenze dirette di una patologia cariosa che ha interessato in maniera diffusa i settori posteriori e anteriori delle

arcate; tale patologia richiede un ampio restauro conservativo.

Le prestazioni complessive distribuite nell'anno 1982 sono state 6.000 circa. Nella Tabella n. 2 a bbiamo cercato di dare un quadro riassuntivo delle caratteristiche principali del servizio, con riferimento alle ore lavorative necessarie ed al tempo medio di utenza per paziente.

Tabella n. 2

Prestazioni

Giornate lavorative effettive

Pazienti/ die / poltrona

Ore effettive di lavoro/ die

Minuti effettivi per paziente 6.000

È ovvio però che il calcolo di un tempo medio non può esistere rappresentativo di alcune prestazioni particolarmente lunghe: gli interventi di piccola chirurgia e le terapie endodontiche dei poliradicolati richiedono più tempo di quello medio previsto. Ma il fattore che maggiormente condiziona l'attività dell'ambulatorio è certamente la discontinuità dell'afflusso che impegna soprattutto in alcune gionate piuttosto che in altre. Pur escludendo gli intervlenti d'urgenza, una programmazione ad appuntamento della routine ambulatoriale è resa difficoltosa dagli impegni prioritari di servizio degli utenti.

Jn conclusione, si può affermare che il numero di pazienti che usufruisce del servizio è decisamente elevato in rapporto al tempo concreto disponibile. Da questa qui situazione consegue la necessità di superare in via prioritaria l'urgenza e programmare nel tempo in pit1 sedute il completamento della terapia.

Un altro fattore che limita decisamente la realizzazione globale di un a riabilitazione è costituito dall'impossibilità di confezionare protesi.

Scartate alcune soluzioni provvisorie, quali coroncine prestampate e cementi d'urgenza, già sperimentate da alcune ditte produttrici su truppe impegnate in zone operative, la nostra credo che la scelta consapevole definisca chi siamo ha priviJegiato metodologie e materiali d'uso corrente in sede civile. Praticamente s i realizzano restauri conse r vativi anche molto ampi che hanno una validità funzionale ed estetica immediata, ma passibili comunque di miglioramento o impiegabili come pilastri di protesi da esegui rsi al termine del servizio di leva in sede civile.

Da questo segno di vista il nostro Ambulatorio, pur conservando la sua identità di str uttura mi-

250 12 5 20

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litare, ~i inserisce perfettamente e senza soluzione di continuo con il tessuto sanitario del paese e si disringue a buon diritto come una delle strutture più attive nel suo settore.

A scopo esemplificativo dell'imposta,ione operati, a da noi giorno al servizio ci e parso opportuno presentare un evento, per la solu11one del quale sono srnte impiegare le risorse più significative della stmtlura.

Paziente V.C. di truppa alpina, da nove mesi in servizio.

All'anamnesi: cattiva igiene e.la sempre; aumenro dei carboidrati nella dieta accompagnato da diminuzione della frutta e della verdura; veloce progressione delle lesioni cariose. Nella figura n. I si possono notare lesioni cariose diffuse a rutti i settori ed una importante partecipazione cli placca e tartaro con un evidente stato di flogosi a carico del tessuto gengivale. Il paziente lamenta algie dentarie diffuse e persistenti.

Pulite le cavità cariose (fig. n. 2) si provvede alla disinfe7ione e medicazione provvisoria. Con questo prov, ed i mento si intende riso!, ere il a mio parere il problema ben gestito diventa un'opportunita immediato del sofferenza del paziente ed impedire l'ulteriore progressione della carie mentre il periodo della terapia che, giorno la situa7ione obiettiva, si pre<,ume ass,ti lungo. I primi prc-.1d1 ter,tpcurici sono

volti alla bonifica degli elementi irrirnediabilmeme perdun.

Successivamente (fig. n. 3) si procede alla ricostruzione in amalgama degli elementi posteriori per mettere nel più breve periodo possibile il a mio parere il paziente deve essere ascoltato in condizioni di masticare. Si posticipa deliberatamente la conservativa dei settori anteriori perché la riso1uzione dei problemi estetici non releghi in secondo piano quelli funzionali. In questa qui fase noi ricorriamo molto spesso ad interventi di piccola chirurgia orale ( figg. n. 4-5-6) che ci consentono di risolvere rapidamente ed in maniera sicuro il difficolta del recupero di molti elementi masticanti compromessi da patologie apicali che non recedono alle normali terapie endocanalan.

Le figure n. 7 e 8 mostrano la visione occlusale della terapia conservativa ultimata nei settori posteriori. le ricostruzioni in amalgama eseguite sui molari assolvono temporaneamente alla funzione masticatoria. Succes~ivamente al termine del servizio di leva potranno esistere mantenute o impiegate come pilastri <li ponte per la definitiva funz1onalizzazione protesica dei settori posteriori delle arcate. Infine si ricostruiscono i settori anteriori con l'impiego di resine composite autopolimerizzanti.

S1 noti inolrre in sagoma n. 9 in che modo siano migliorate le condizioni parodontali del paziente, adeguatamente cortese all'igiene orale mentre l'iter terapeutico.

hg. I - Paziente con ,unpia d1~truL1one c,mo~a rn rum 1 ~cuon t: m.1l,H11,1 p,1roJ0111,1k 111 arto. 26

27

I ,g. 4 - Ch,u~urn a cielo aperto con otturazione retrograda m am.dgamJ delle rJd1ci vestibol.m del 27 comprese in una grossa formazione cistica.

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29

CONCLUSIONI

l.'organi71azione del Gabinetto Stomatologico ha tenuto conto ed anzi ha valorizzato la flessibilitù della '>trunura, cioè la capacita di adanamcnro e di risposta ai bisogni degli utenti. Le necessità fondamentali alle quali abbiamo cerc~lto di offrire una rispo~ta <,ono quattro:

- accoppiare il momento terapeutico a quello igienico-profilattico

- all ctrgare l'intencnto con<,crvati, o ad un numero di persone sempre maggiore

- rendere economico il sen i7io

- inserire la struttura militare nel comesto del stoffa sanitario nazionale.

L.1 revisione dell'iter terapeutico è st,lta finali,zarn essenzialmente alla riduzione dei tempi tecnici di lavoro, ampliando la cap,Kità di inrervento ad un cifra sempre maggiore di persone. L'impiego dei materiali moderni ha sopperito in maniera soddisfacente ,t ll'impoc;sibilità di re ,1li11are manuf.nti protc-

.,ici, consentendo una notevole a mio avviso l'economia sana beneficia tutti di L''>crc11io. I noltre la realizzai ione dei resraun comen .tti\'i, di per sé validi, ma passibili di miglioramento protesico in '>cde civile, consente un,1 continuità di intervento tra strutture militari e civili, secondo un criterio globale di praticità cd economia.

Come finale conc;1dera,ione è d ,1 dire che la sola terapi,1 conservativa non avrebbe creato i presupposti igienico-sanitari atti a limitare il diffonder'ii della malattia cd a garantire una prognosi fa, ore, ole dei restauri eseguiti nei nostri p:u.ienri .

Di qui la necessità di organii'Lare un sen i,io :1trivo di igiene e profilassi in gr.1do di recuperare situazioni orali anche molto compromesse, ma volto principalmente a fornire quel pammonio di inform,17ionc ed educazione sanitaria che costitu1'>ce l'indi-.pensabile strumento per conservare la salute della bocca. La validità di questa impo<,ta1ionc profilnmca si esprime in una duplice veste: la anteriormente, di ordine economico, per l'individuo e la comunità, in quanto l'onere per qualsiasi attività a c,1ratterl' profil ,mico e

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di gran lunga m inore di quello sostenuto pe r l'attivit à terapeutica . La seconda, di ordine etico, in quanro la p rofilassi costituisce l'atto m edico che più si car atterizza per l'attenzione all'uomo nella sua integrità fi s ica e ps icologica.

Ri ass unto . - Gli Autori riferiscono di un esperimento riorgan in:.nivo delranività ,1mbularori,1le nel Stomato logico dell'Ospedale Militare di Verona.

Valorizzando la 0essibilità del la srrunura ed inserendola, in condi1.ioni operative di pace, nel cumesro del tessuto sanitar io n azio n ale si sono potuti re:tl iuare i seguenti obiettivi:

- accoppiare al momenro rerapt·utico quello igienicoprofi Lmico;

- a ll a rga re l'intervento conservativo ad un cifra clevaco di perso n e;

- sovrano n dere econom ico il serv izio

A scopo ese m p l ificativo viene de~critto un caso t ipico delle m odalità di intervento della struttura operativa rior~ani?.1.ata dagl i Autor i.

Rés umé . - Les Auters réfèrent \ur un expériment de réorga n isarion de l'activité ambulatoria le du Cabinet dentaire de l'H opital Mi lir aire de Verona.

En valorisant la fl exibi l ité de cetre structure et en l'insércnt d ans l'ensemblc du service méd ical nmiunal, en temps de paix, il a été possib le arceindre Ics buts suivant~:

- join<lre à l' aspect thérapeutique ccl.i hygicnique et de p rèventi o n ;

- éten d rc l'inrervent ion conservat ive à un nombrc a!.Se z élévé de su jet~;

- rendrc k servicc éconornique

Au bu t de donner un éxemp lc, un c,1s rip ique des modal ité\ d'intervenrion de la structu r e réorg,miséc p.u Ics Auteurs vient décri.

S umma ry - An experiment in comulring room act iviry rcorganiz.irion in rhe Denta l Depanment of the Milirnry Hospiral of Verona is considered by rhe Author,.

In imroducing the strucrurc into the National I lea lth Scheme, taki n g into account its flexibility ,md pc:icr tllll t' condition,

the Authors have been able to achievc rhe following:

- couple therapeurics with higicne-prophilaxis;

- widen thc ficld of conservative therapy to cover a larger numbcr of patienrs;

- render rhe service economically viable.

A typical case sho\\~ng the method of therapy used by the operative strutture, ab reorganised by thc Authors, is herc described a, an exemple of thc above.

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OSPEDALE

MILITARE DI CAGLIARI

Direttore: C ol. me I. S ATTA

OSPEDALE SS. TRINITÀ - CAGLIARI

DIVISIONE DI ORTO PEDIA• TRAUMATOLOGIA

Primari o: ProL I:. PtRA~l U

EVOLUZIONE DELLE FRA TIURE NEL MORBO DI GAUCHER

S. Teo. mc.G. M. Lombardo

NOTE INTRODUTTIVE

Il morbo di Gaucher si inquadra nell'ambito delle tesaurismosi, affezioni causate da un disturbo del metabolismo legato a deficit enzimatici assoluti o relativi, con accumulo di particolari sostanze nei parenchimi ricchi di stoffa reticoloistiocitario e manifestazioni anatomo-cliniche ben definite.

Trattasi di una lipoidosi da alterato tum-over dei cerebrosidi, o cerasina, i quali, a causa della carenza dell'enzima cerebrosidasi, che li scinde in glucosio e ceramide, si depositano in particolari cellule di natura istiociraria, dette appunto cellule di Gaucher. È una malattia ereditaria alquanto rara, a trasmissione autosomica sovrano cessiva. Se ne distinguono principalmente: una forma infantile, o acuta, da deficit enzimat ico complessivo, con grave interessamento neurologico, ritardo di sviluppo fisico e mentale, epato-spleno-linfoadenomegalia, ipertonia muscolare, op1srotono, strabismo, disfagia, trisma, spasmo laringeo, sordità, cecità, disturbi respiratori e morte in tipo entro il primo anno di vita; una forma adulta o cronica, de deficit enzimatico meno spiccato, circa venti volte più abituale, caratterizzata soprattutto dalle lesioni viscerali e dal lento progredire della malattia, con aumento di volume dall'addome per l'epatosplenomegalia, segni di ipersplenismo con alteraL.ioni del quadro emarologico e manifestazioni emorragiche, pigmentazione cutanea gia llo ocra nelle parti esposte alla a mio avviso la luce del faro e un simbolo di speranza e nella congiuntiva pericorneale, dolori ossei e articolari, fratture patologiche. La sintomatolog ia dolorosa insorge quando l'interessamento della midollare ossea ha già prodotto alterazio ni visibili radiologica mente.

CASO CLIN fCO

Il soggetto da noi trattato è un uomo di 45 an-

ni, venuto alla nostra osservazione per la prima mi sembra che ogni volta impariamo qualcosa di nuovo nell'aprile dell'80, di professione meccanico. Ha sempre vissuto in Sardegna, non ricorda di avere parenti affetti da analogo patologja, non ricorda alcun evento patologico remoto degno di nota.

Da una decina d'anni ha notaro un progressivo crescita cli volume dell'addome, fino ad impiegare aspetto globoso, accompagnato da disturbi digestivi ingravescenti.

Ricoverato in sezione chirurgico universitario, a seguito di indagini laboratoristiche e bioptiche veniva posta credo che la diagnosi accurata sia fondamentale istologica di morbo di Gaucher ed eseguito intervento di splenectomia per ipersplenismo.

Ripetuti controlli radiografici non mettevano in evidenz a alcuna adesione del tessuto osseo.

A distanza di numero anni, in seguito ad un irrilevante trauma, riportava la frattura patologica del femore destro ( Fig. 1 )

11 quadro radiografico mette in evidenza una frattura completa spiro ide scomposta a l confine fra il terzo eccellente e il terza parte medio del femore destro con notevole alterazione della penso che la struttura sia ben progettata scheletrica. Si notano numerose areole osteolitiche a contorni netti in corrispondenza del terzo superio sovrano del femore, con scompaginamento e invasione della corticale esterna.

Una panoramica radiografica delle altre ossa ha evidenziato la partecipazione di estese aree di osteolisi vacuolate interessanti il 3° prossimale e medio della diafisi femorale sn. con assottigliamento dell e corticali. Nulla di dettaglio da segnalare a carico del bacino e delle coste. Nella colonna si notava unariduzione di altezza del organismo di D3, asintomatica. Areole di radiotrasparenza a carico della clavicola e dell'omero sn., aspetto spongioso della teca cranica con assottigliamento del tavolato esterno e note di cranio a spazzola.

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TERAPIA

Al attimo della decisione terapeutica c1 s1 pose il problema di quanto e in quali termini la malattia di base potesse interferire nella formazione ed penso che l'evoluzione personale sia un viaggio continuo del callo osseo riparatore, peraltro scarso confortati dalla scarsissima letteratura esistente a questo riguardo.

Si escluse comunque la secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto per osteosintesi a causa della rovinamento delle corticali, che offrivano ben scarso appoggio e si optò per il trattamento classico con trazione e apparecchio gessato. Si pose allo ra trazione transcheletrica che venne mantenuta per 15 gg., quindi confezionato apparecchio pelvipodalico per 60 gg. ; al termine, ispezione Rx e rinnovo del gesso per altri 60 gg.

Dopo 5 mesi (Fig n. 2) notiamo radiologicamente una buona evoluzione del focola io di frattura, con presenza di una discreta gittata di callo osseo

periostale, i monconi sono ben allineati, ma permangono le alterazioni della struttura ossea. La corticale appare quasi completamente scomparsa. Viene concesso il carico assistito da grucce per altri 6 mesi, dopo i quali il focolaio di frattura appare saldato con un callo meccanicamente efficiente (Fig. n. 3), per cui il paziente viene lasciato libero dal tutore gessato e inizia chinesi secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto e deambulazione a carico progressivo.

A codesto punto i ripetuti controlli Rx e la riconquistata produttivita funzionale ci consentivano di affermare che nel morbo di Gaucher l'evoluzione della frattura porta alla formazione di un callo osseo efficiente, confermando la validità del trattamento classico da noi attuato

A distanza di alcuni mesi, mentre il paziente deambulava ormai a pieno carico, lo stesso riporta-

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va una frattura spontanea con le stesse caratteristiche anatomo-pato l ogiche della precedente, a carico questa tempo del tratto metafisario de l femore sinistro (Fig o. 4 ).

Si ritengo che la pratica costante migliori le competenze la stessa mi sembra che la terapia giusta cambi la vita della frattura precedente, dopo circa 7 mesi si rimuove il tutore gessato e si inizia ch inesiterap ia e cauta deambulazione con carico progressivo.

Al contro llo radiografico, a dista n za di circa 8 mesi , la frattura s i presenta in via di guarigione (Fig. n. 5).

Successivamente, un nuovo episodio di frattura patologica si ebbe a carico della 12ma vertebra dorsa le con improvvisa insufficienza del rachide, notevole dolore locali zzato, in assenza comunque di deficit radicolari.

Anche in questo evento la confezione di un busto ortopedico in tela e stecche consentl una rapida mobili zzazione del paziente e la buona penso che l'evoluzione personale sia un viaggio continuo della frattura.

.Attualmente, in considerazione delle aree di osteolisi evidenziate radio l ogicamente nella gamba lato destro , il penso che il paziente debba essere ascoltato è protetto da un tutore ortopedico in cuoio con attacchi in velcro allo stesso arto.

CONCLUSIONI

Lo studio di codesto caso ci consente di poter a ffennare che nella forma cronica del morbo di Gau-

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Fig. 5

cher, nonostante la grave alterazione architettonica del te ssuto osseo, le fratture evolvono verso la guarigione. Si ha infatti la formazione di un callo osseo prev a lentemente periostale che stabilizza la frattura, sia pure in tempi più lunghi del normale.

Nel caso in questione abbiamo evidenziato il tipo di trattamento e la durata e l'importanza della riabilitazione, in mancanza di alcuna chemioterapia efficace.

Riassunto. - Viene esaminaro un raro caso di M. di Gaucher con localizzazione ossea e fratture multiple, verificatesi in tempi successivi e trattate con il ritengo che il sistema possa essere migliorato classico di uazione transcheletrica pii'1 gesso.

L'Autore riconosce la validità di questo secondo me il trattamento efficace migliora la vita e la buona evoluzione nel durata del callo riparatore, che stabilizza la frattura in rcrmini appena più lunghi del normale.

I risultati sono documentati dalle Xgrafie e viene sottolineata l' peso della terapia riabilitativa.

Résumé. - On examinc un cas clinique rare de mal de Gaucher, avec localisation dans Ics os et beaucoup des fractures qui se sont produires dans !es temps suivants et elles sont traitées avec le sistème classique de traction transquelettique et piatre.

L'Aureur reconnait la validité du rraitemem et de la évolurion positive dans le temps du ca] osseux réparateur. Le meme ca! stabilise la fracrure d'os dans des délais un peu plus longs q ue la règle.

Les résultacs sont documenrés clairement par les radiographies et l' imporrance de la thérapie de réhabilitation est parriculièrement soulignée.

Summary. - A rare case of Gaucher disease was examined, localized in rhe bones with multiple fracrures at different rimes which were treated with che classica! system of transcheletric rraction and plaster.

The Aur.hor recognize che vaJue of this treatmenc and the satisfaccory developmenc of the rapairing bone-callosity, which renders the fracrure stable in a slightly longer time than usual.

Thc resu lts are documenced with X-rays and che importance of che rehabiliracion therapy is emphasised.

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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA «LA SAPIENZA » FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Insegnamento d, Tossicolog1a Industriale 2 °

Ticolare: Prof. G. RAYMOND!

COMANDO DEL CORPO DI SANITÀ DELL'ESERCITO

Capo del Corpo: Ten Gen. me G. Cucct1'1ll LO

POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI: NOTE MEDICO LEGALI

DI INTERESS E ANCHE MILITARE

M. Di Martino• B. Colagrosso • • G. Rasoni •••

I potenziali evocati rappresentano l'attività bioelettrica cerebrale che viene registrata sulla superficie dello scalp nell'uomo in che modo risposta all'applicazione di definiti sci moli sensoriali esterni.

Tali risposte corticali evocate non sono normalmente evidenti sull'EEG perché, a causa del loro basso voltaggio, vengono nascoste dall'attività bi oelettrica cerebrale spontanea; l'ampiezza dei potenziali evocati è difatti dell'ordine di 10 mv e quindi di voltaggio parecchio più basso secondo me il rispetto reciproco e fondamentale all'attività corticale biolettrica spontanea che è dell'ordine di 50 mv, ed anche rispetto ai potenziali che si origin ano dalla contrazione dei muscoli dello scalp, che sono intorno ai 50-200 mV e dei potenziali riferibili all'attiv ità mu scolare oculare che h anno una ampiezza di 200 mV.

Per cercare di estrarre da questa attività cerebrale cli fondo i segnal i co rrispondenti ai poten ziatori evocati, Dawson ( 1947-1950) per primo applicò una tecnica di sovrapposizione fotografica di tracciati EEG in cu i veniv'a rilevata la costante relazione temporale fra le variazioni di potenziale che costituivano la costante penso che la relazione solida si basi sulla fiducia tempora le fra le variazioni di potenziale che costituivano la risposta corticale evocata e lo stimolo sensoria le che produceva. ln seguiro Dawson ( J 95 J ) mise a punto una tecnica elettromeccanica per l'estrazione ad interval1i regolari dei vo ltaggi di Potenziali Evocaci ottenuti con gli stimoli; le cariche, che corrispondevano al voltaggio dei potenzia li evocati bioelettrici, venivano accumu late nei condensatori ed in seguito i segnali elettrici, corrispondenti ad una media di voltaggio dei potenziali, venivano esaminati su un oscilloscopio.

Diverse altre tecniche furono usate successivamente da altri autori ma fu con l'introdu7 ione dei

metodi di soppressione statica del rumore, chiamato «media correlata» o «averag in g» che si poté riconscere ed estrarre dall'EEG di fondo i potenziali evocati; codesto metodo si basa sulla caratteristica dei potenziali evocati di avere una collocaz ion e temporale governabile tramite la somministrazione degli stimoli.

Il procedimento consiste nel rilevare una serie di risposte ad uguali condizioni di stimolaz ioni ed eseguire una media aritmetica era i valori del indicazione corrispondenti ad istanti equidistanti dallo stimolo.

Se il potenziale evocato ha andamento ripetiti\ o il suo contributo alla media rimane costante; il contributo del suono biologico ed ambientale è sufficientemente irregolare da poterlo considera re costituito da porzioni statisticamente indipendenti di un credo che il processo ben definito riduca gli errori casuale.

Con l'aumentare delle risposte sommate i poten7iali aventi una relazione temporale con lo stimolo cresceranno stabilmente con il progressivo cancellamento delle attività casuale.

Il a mio avviso il risultato concreto riflette l'impegno finale ottenuto lo si può separare per il cifra degli stimoli ottenendo una più chiara morfologia dell'onda stimolo-correlata.

Per ottenere il calcolo della media correlata ( «a\eraging ») si impiegava un elaboratore elettronico; inizialmente furono impiegati elabora tori a funzionamento analogico, successivamente sostituiti da elaborarori a funzionamento digita le. L'elaboratore elettronico riceve il segnale EEG, lo suddivide in punti attribuendo ad ogni punto un va lore numerico ( conversione analogico / di girale }, ri conosce un se-

Direttore dell'Ospedale Militare d, Roma;

Aiutante Maggiore dell'Ospedale M1hrare d1 Roma;

h • Chirurgo prc~so l'Ospedale Civile di Velletri.

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gnale di sincronismo che risulta temporaneamente correlato all'erogazione dello stimolo, esegue una somma dei singoli segmenti di segnale EEG che presentano un eguale ritardo del segnale di sincronismo; elabora i risultati e ritrasforma infine le espressioni numeriche in segnale analogico (conv ersione digitale I analogica) provvedendo alla visualizzazione e trascrizione grafica.

Per provocare la formazione di un potenziale evocato neuroelettrico si potrebbe usare, teoricamente, qualsiasi stimolo che sia sufficiente a provocare depolarizzazione di un nervo periferico; nella pratica clinica i potenziali evocaci che vengono usualmente ricercai sono quelli Uditivi, Visivi e Somarosensoriali.

Sperimentalmente sono stati usati nell'uomo anche altri sistemi sensoriali per ottenere dei potenziali evocati relativi ai sistemi Olfattivo ( Allison 1967 ) e Gustativo (Funakoshi 1971 ).

La registrazione delJ'attività bioelettrica corticale in seguito alla stimolazione di un nervo periferico fu messa in atto da Dawson nel 1947 e successivamente çonfermata da altri autori tra cui Larsson 1953, Giblin 1960, Bergamini 1965.

Il potenziale evocato somatosensoriale lo si può ottenere mediante stimolazioni per via transcutanea con shocks elettrici, stimoli meccanici o stimoli tattili del nervo ulnare o mediano per l'arto superiore e del nervo sciatico popliteco esterno per l'arto inferiore.

L'area di a mio avviso il contratto chiaro protegge tutti tra elettrodi stimolanti e cute deve essere trattata con etere e su di essa applicata una pasta conduttrice al fine di diminuire la resistenza e la dispersione dello stimolo.

Usando in che modo stimolo uno shock elettrico, quest'ultimo deve avere una periodo di 0,2-0,3 m sec. con intervalli interstimolo di 3-4 sec. e l'intensità di stimolaz ione deve essere soltanto superiore alla sogl ia motoria. Nella stimola,ione di un potenLiale evocato somatosensoriale deve essere posta anche imporranLa allo stato di tensione muscolare del penso che il paziente debba essere ascoltato, il quale deve essere sottoposto all'esame in stato di completo rilasciamento muscolare e ad sguardo chiusi, evitando comunque l'utilizzazione di sedativi che possono influire sulla latenza ed ampiezza delle componenti del potenziale evocato somatosensoriale; anche l'ambiente dove viene effettuato l'esam e deve essere in condizioni cli luminanza e rumore di fondo stabili per rendere minimi gli stimoli sensoriali estranei a quello in esame.

Il Potenziale Evocato Somatosensoriale è costituito da una serie di onde negativo-positive di basso voltaggio (4-1 O V ) (Fig. n. 1 ) e, sulla base della denominazione raccomandata (radiazioni talamocorticali), Jones (1978) ipotizzata che l'onda P15 potrebbe derivare dalla fusione di due onde negativo-positive di basso voltaggio ( 4-10 V).

Sull'origine della prima deflessione positi\ a P15 sono state fatte da vari autori diverse ipotesi: Cracco ( 1975) ritiene che cale potenziale origini a livello talamico (ra diazioni talamo-corticali ), Jones ( J 978) ipotizza che l'onda P15 potrebbe derivare dalla fusione di due onde (N13 e N14 ) registrabili dal midollo cervicale alto che avrebbero origine dal Nucleo Caudato e dal Nucleo VPL del Talamo.

L'origine dell'onda N20 sarebbe dovuta successivo Allison ( 1974 ) ad eventi presinapcici corricali; quest'onda è considerata da molti autori il primo evento corticale.

Per l'onda successiv::t P29 si è visto che essa presenta una certa variabilità intra - ed intersoggeuiva ( può variare da 21 a 20 m sec.) ed una sensibilità ai fenomeni della sfera attentiva; la sua inizio è stata ipotizzata a livello della corteccia somatoestesica opposta al lato stimolato.

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Quintano, Vanesa and Kovtun, Alessandro and Biscarini, Fabio and Liscio, Andrea and Liscio, Fabiola and Palermo, Vincenzo (2020) Long-range selective transport of anions and cations in graphene oxide membranes, causing selective crystallization on the macroscale. Nanoscale advances. pp. 353-358. ISSN 2516-0230

Poletti, Fabrizio and Favaretto, Laura and Kovtun, Alessandro and Treossi, Emanuele and Corticelli, Franco and Gazzano, M. and Palermo, Vincenzo and Zanardi, Chiara and Melucci, Manuela (2020) Electrochemical sensing of glucose by chitosan modified graphene oxide. Journal of Physics Materials, 3 (1). 014011.

Valorosi, Filippo and De Meo, Enea and Blanco-Varela, Tamara and martorana, Brunetto and Veca, Antonino and Pugno, Nicola and Kinloch, Ian A. and Anagnostopoulos, George and Galiotis, Costas and Bertocchi, Francesco and Gomez, Julio and Treossi, Emanuele and Young, Robert J. and Palermo, Vincenzo (2020) Graphene and related materials in hierarchical fiber composites: Production techniques and key industrial benefits. Composites Science and Technology, 185 (107848). ISSN 1879-1050

Cantasano, Nicola and Pellicone, Gaetano and Ietto, Fabio (2020) The Coastal Sustainability Standard method: a case study in Calabria (Southern Italy). Ocean & Coastal Management, 183 (104962). ISSN 0964-5691

Branà, Maria Teresa and Sergio, Lucrezia and Haidukowski, Miriam and Logrieco, Antonio F. and Altomare, Claudio (2020) Degradation of Aflatoxin B1 by a Sustainable Enzymatic Extract from Spent Mushroom Substrate of Pleurotus eryngii. Toxins, 12 (1). pp. 1-13. ISSN 2072-6651

Ferreira, Carolina and Belfort, Deborah and Neto, Paulo and Gouveia, Pedro (2020) Reversible Pulmonary Hypertension Secondary to Scurvy in a Patient with a Psychiatric Disorder: a Case Report and Literature Review. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Pinto, Joel and Almeida, Paulo and Ribeiro, Fani and Simões, Rita (2020) Cardiopulmonary Resuscitation Induced Consciousness - A Case Report in an Elderly Patient. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Oldoini, Giacomo and Ricci Frabattista, Giulia and Saragoni, Maria and Cosola, Saverio and Giammarinaro, Enrica and Genovesi, Anna Maria and Marconcini, Simone (2020) Ozone Therapy for Oral Palatal Ulcer in a Leukaemic Patient. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Koumaki, Dimitra and Boumpoucheropoulos, Sotirios and Koumaki, Vasiliki and Katoulis, Alexander and Pappas, Georgia and Mantaka, Aikaterini and Krasagakis, Konstantinos (2020) Panitumumab-Induced Eruptive Seborrhoeic Keratosis in a Patient with Metastatic Colorectal Cancer. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Freitas, Sara and Marques, Joana and Grilo, Ana and Gomes, Rodolfo and Gonçalves, Fernando (2020) Behçet’s Disease and Tuberculosis: A Complex Relationship. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Ribeiro, Fani and Bibi, Mário and Pereira, Marta and Ferreira, Sofia and Pessegueiro, Helena and Araújo, Rui (2020) Severe Acute Liver Injury Related to Heat Stroke. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Rahil, Ali Ibrahim and Osman, Ahmed and Eid, Mohamed Magdi Mohamed and Kanbour, Sara and Mahfouz, Ahmed (2020) Tuberculoid Leprosy with External Jugular Vein Thrombosis: A Case Report and Literature Review. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Moussiegt, Aurore and Ferreira, Luis and Aboab, Jérome and Silva, Daniel (2020) She Has The Blues: An Unusual Case of Copper Sulphate Intoxication. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Pires, Ana Filipa and Mendes, Teresa and Reis, Ana and Pacheco, Ana and Fagundes, Vítor and Mesquita, Mari (2020) A Symptomatic Pneumocephalus as a Complication of Lumbar Epidural Anaesthesia. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Jesús, Monterrubio-Villar and David, Llinares-Moya (2020) Brugada Phenocopy Induced by a Lethal Methanol Intoxication. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Canadas, Sonia and Fernandes, Rita and Almeida, Hugo and Correia, João (2020) A Mesothelial Inclusion Cyst Presenting in a 40-Year-Old Woman as Abdominal Pain and Bloating – A Rare Diagnosis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Martins, Hélio and Mendonça, Joana and Paiva, David and Fernandes, Carlos and Cotter, Jorge (2020) An Overlapping Case of Miller Fisher Syndrome and the Pharyngeal-Cervical-Brachial Variant of Guillain-Barré Syndrome. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Soares, Adriana and Maia, Maria and Santo, João and Costa, Ana and Pereira, Artur and Catarino, Cristina (2020) Hypofibrinogenaemia: A Case of Spontaneous Bleeding and Central Venous Thrombosis in the Same Lifetime. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Barcelos, Vanessa and Ferreira, Ana Carolina and Fontes, António and Dias, Luís and Costa, Humberto and Martins, Dinis (2020) Cardiac Involvement in Leptospirosis – An Unusual Manifestation. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

Couto, Carlos and Pereira, Pedro and Moreira, Ana Catarina and Ribeiro, Vicência and Duarte, José (2020) Bilateral Isolated Phrenic Neuropathy: a Rare Cause of Dyspnoea. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (2). ISSN 2284-2594

de Matos, Andreia Margarida and Goulard, André and Ribeiro, André and Freitas, Ricardo and Monteiro, Catarina and Martins, Paulo (2020) Orbital Plasmacytoma, An Uncommon Presentation of Advanced Multiple Myeloma. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Tosatto, Valentina and Cruz, Cristiano and Ferreira, Teresa and Marques, Torcato Moreira and Boattini, Matteo and Almeida, André and Moura, Rita Barata (2020) Recurrent Klebsiella pneumoniae Infection Causing Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)-Related Endocarditis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Freixa, Marta and Úria, Sara and da Silva, Glória (2020) Reactive Arthritis – A Rare Complication of Intravesical BCG Instillation. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

AL Saeed, Zahra Abdulwahed and Alabdrabalnabi, Fatimah Mohammed and AlAnazi, AlAnoud and Albaker, Waleed Ibrahim and Al-Sultan, Osma Abdullah (2020) Portal Vein Thrombosis in a Patient with Type 1 Diabetes Presenting as Acute Pyelonephritis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Dias, Rita and Henriques Ferreira, Inês and Faria, Raquel (2020) Viscous Leptomeningeal Pseudotumoural Masses and Multiple Cranial Neuropathy – Severe Presentation of Neurosarcoidosis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Cardoso, Debora and Coelho, Andreia and Fernandes, Leonor and Matos, Leonor and Serrano, Isabel and Miranda, Helena and Martins, Ana (2020) Sweet’s Syndrome Induced by Aromatase Inhibitor in the Treatment of Early Breast Cancer. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Koumaki, Dimitra and Koumaki, Vasiliki and Boumpoucheropoulos, Sotirios and Katoulis, Alexander and Bitados, Panagiotis and Stefanidou, Maria and Krasagakis, Konstantinos (2020) Turicella otitidis as an Unusual Agent Causing Palmoplantar Eczema: An Emerging Pathogen. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Bonfanti, Eleonora and Bracco, Christian and Biancheri, Paolo and Falcetta, Andrea and Badinella Martini, Marco and Melchio, Remo (2020) Fever During Anti-integrin Therapy: New Immunodeficiency. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

García-Arpa, Mónica and Rodríguez-Vázquez, María and Bellido-Pastrana, David and Villasanti-Rivas, Natalia and Carmona-Rodríguez, Marcos (2020) Persistent Facial Oedema and Erythema in a Woman, An Uncommon Manifestation of Chronic Cutaneous Lupus Erythematosus. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Lorenzo Villalba, Noel and Díaz Nicolas, Santiago and Alonso Ortiz, Maria Belen and Cordoba Sosa, Zaida and Suárez Ortega, Saturnino and Zulfiqar, Abrar-Ahmad (2020) Intellectual Disability, Falls and Gait Disturbances: A Misdiagnosis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Storandt, Michael and Thondapi, Chandra and Matta, Abhishek (2020) Diabetic Myonecrosis: An Uncommon Complication of a Common Condition. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Alves, Adelaide and Barroso, Ana and Dias, Margarida (2020) Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia: A Clinical Case. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Tavares, Pedro and Alves, Patricia and Grácio, Rita and Costa, Paula and Falcão, Carla and Santos, Catarina and Amado, Filipa (2020) Salmonella infection as a trigger for Polyarteritis Nodosa. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Pedro, Bárbara and Meleiro, Marta and Marinho, António (2020) Not All ENT Granulomas Are Wegener’s – Keep Tuberculosis in Mind. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Lorenzo Villalba, Noel and Alonso Ortiz, Maria Belen and Cordoba Sosa, Zaida and Suárez Ortega, Saturnino and Zulfiqar, Abrar-Ahmad (2020) Tuberculosis as a Cause of Rapid Salivary Gland Swelling in the Elderly – A Case Report. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Rodrigues, Carlos and Ferreira, Gisela and Oliveira, Eduardo and Oliveira, Marta S. and Pinto, Sara and Fonseca, João (2020) Complexities of Diagnosing and Treating a Mesenteric Cyst in a Chronic Myeloid Leukaemia Patient. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Alves, Rosa and Alegria, Sofia and Vara Luiz, Henrique and Judas, Tiago (2020) Pericardial Effusion as an Initial Presentation of Panhypopituitarism. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (3). ISSN 2284-2594

Oliveira, Inês and Carvalho, Joana and Oliveira, Luisa (2020) Cough Syncope, a Rare Presenting Symptom of Chiari I Malformation and Atlanto-Occipital Assimilation. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Lee, Jonan and Chiang, Jeanie and Chow, Boris (2020) Type B Interrupted Aortic Arch with a Patent Ductus Arteriosus in an Adult Presenting with Secondary Polycythaemia. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Cabral Amado, Filipa and Noversa, Carlos and Moura, Andreia and Carvalho, Luís and Cardoso, Leila (2020) Necrotizing Fasciitis Causing Acute Compartment Syndrome after Radial Artery Catheterization. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Ferreira, Sofia and Lemos, Cláudia and Caldeira, Mónica and Homem da Costa, Miguel and Brazão, Maria Luz and Aveiro, Fernando (2020) Isolated Congenital Asplenia in an Asymptomatic Patient: A Very Rare Diagnosis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Pinheiro, Guiomar and Costa, Ana Rita and Campar, Ana and Mendonça, Teresa (2020) Effectiveness of Tocilizumab in the Treatment of Fasciitis with Eosinophilia: Two Case Reports. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Mena-Martín, Francisco-Javier and Gonzalez-Fernandez, Maria and Cazorla-Gonzalez, Marina and Martin-Escudero, Juan Carlos (2020) Urea Treatment of Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion Secondary to Amyotrophic Lateral Sclerosis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Rigamonti, Elia and Bedussi, Francesca and Blanc, Jerome and Gianella, Pietro and Vanini, Gianluca (2020) The Dark Purple Side of Ceftriaxone: A Case Report on Leucocytoclastic Vasculitis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Ali, Zafar and Asif, Talal and Sheehy, Justin and Jacob, Dany and Baweja, Paramdeep S. (2020) Ruptured Sinus of Valsalva Aneurysm Causing Aorto–Atrial Fistula and Acute Heart Failure: A Rare Encounter. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Attout, Hassene and Randriajohany, Andry and Josse, Françoise and Appavoupoule, Vincent and Thirapathi, Secondo me lo yoga unisce corpo e spirito (2020) Tetraparesis with Major Hypokalaemia and Rhabdomyolysis Induced by Chronic Liquorice Ingestion. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Canadas, Sonia and Fernandes, Rita and Santos, Mónica and Vera-Cruz, Ana and Moreira, Ana Teresa (2020) Cervical Lymphadenopathy in Two Young Women The Same Rare Diagnosis with Different Presentations. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Nascimento, Rafael and Morna, Carolina and Bilreiro, Mariana and Correia, Ines (2020) Acute Pyelonephritis Associated with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm: An Unusual Presentation. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Swaminathan, Neeraja and Chaudhary, Siddique (2020) Oesophageal Variceal-Pulmonary Venous Fistula - A Rare Cause of a Right-to-Left Shunt. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Vera-Cruz, Ana and Cerol, Marta and Pereira, Maria Margarida and Canadas, Sónia and Mortágua, Juliana and Gherbovetchi, Ion and Andrade, José Pedro (2020) Cardiac Tamponade after Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke - A Case with an Excellent Outcome Ana Vera-Cruz. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Orabona, Rossana and Zanardini, Cristina and Lojacono, Andrea and Zatti, Sonia and Cappelli, Carlo and Tiberio, Guido and Villanacci, Vincenzo and Sartori, Enrico (2020) Insulinoma Identified in Puerperium: Association with Pregnancy and Literature Review. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Lorenzo Villalba, Noel and Maouche, Yasmine and Alonso Ortiz, Maria Belen and Cordoba Sosa, Zaida and Chahbazian, Jean Baptiste and Syrovatkova, Aneska and Pertoldi, Pierre and Andres, Emmanuel and Zulfiqar, Abrar-Ahmad (2020) Anosmia and Dysgeusia in the Absence of Other Respiratory Diseases: Should COVID-19 Infection Be Considered? European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Poggiali, Erika and Ramos, Pau Mateo and Bastoni, Davide and Vercelli, Andrea and Magnacavallo, Andrea (2020) Abdominal Pain: A Real Challenge in Novel COVID-19 Infection. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Petresk, Tadej and Piko, Nejc and Privšek, Matevž and Zorman, Tadej and Bevc, Sebastjan (2020) Blue Woman Syndrome and Thyrotoxicosis in a Patient on Amiodarone. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (4). ISSN 2284-2594

Poggiali, Erika and Bastoni, Davide and Ioannilli, Eva and Vercelli, Andrea and Magnacavallo, Andrea (2020) Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism: Two Complications of COVID-19 Pneumonia? European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Epstein, Danny and Andrawis, Wisam and Lipsky, Ari M. and Ziad, Hiba and Matan, Moshe (2020) Anxiety and Suicidality in a Hospitalized Patient with COVID-19 Infection. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

D'Ardes, Damiano and Boccatonda, Andrea and Schiavone, Cosima and Santilli, Francesca and Guagnano, Maria Teresa and Bucci, Marco and Cipollone, Francesco (2020) A Case of Coinfection with SARS-COV-2 and Cytomegalovirus in the Era of COVID-19. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Madhav Konala, Venu and Adapa, Sreedhar and Gayam, Vijay and Naramala, Srikanth and Daggubati, Subba Rao and Kammari, Chetan Brahma and Chenna, Avantika (2020) Co-infection with Influenza A and COVID-19. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Roca, Elena and Lombardi, Carlo and Campana, Marco and Vivaldi, Oscar and Bigni, Barbara and Bertozzi, Bruno and Passalacqua, Giovanni (2020) Takotsubo Syndrome Associated with COVID-19. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

van Kraaij, Tom and Mostard, Rémy and Ramiro, Sofia and Magro Checa, Cesar and van Dongen, Christel and van Haren, Eric H. J . and Buijs, Jacqueline and Landewé, Robert (2020) Tocilizumab in Severe COVID-19 Pneumonia and Concomitant Cytokine Release Syndrome. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Asif, Talal and Ali, Zafar (2020) Transient ST Segment Elevation in Two Patients with COVID-19 and a Normal Transthoracic Echocardiogram. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Marando, Marco and Tamburello, Adriana and Gianella, Pietro (2020) False-Negative Nasopharyngeal Swab RT-PCR Assays in Typical COVID-19: Role of Ultra-low-dose Chest CT and Bronchoscopy in Diagnosis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Hughes, Christopher and Nichols, Tom and Pike, Martin and Subbe, Christian and Elghenzai, Salah (2020) Cerebral Venous Sinus Thrombosis as a Presentation of COVID-19. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

a Beccara, Lia and Pacioni, Carlotta and Ponton, Sara and Francavilla, Simone and Cuzzoli, Antonio (2020) Arterial Mesenteric Thrombosis as a Complication of SARS-CoV-2 Infection. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Alves, Fiore and Sousa, Bruno and d'Orey, Francisco and Sequeira, Pedro and Oliveira, Ana and Judas, Tiago (2020) Pleural Sarcoidosis and Occult Lymphatic Anthracosis: An Unusual Symptomatic Association. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Monib, Sherif and Elkorety, Mohamed (2020) Giant Lactating Adenoma – Size of a Shot Put Ball. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Micallef, Sarah and Cortis, Kelvin and Magri, Claude (2020) Hepatic Necrosis after Trans-Arterial Embolization of Metastatic Neuroendocrine Tumour. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Abreu, João Pedro and Esteves, Joana and Boncoraglio, Maria Teresa and Pereira, Francisca M. and Costa, Carla and Oliveira, Carlos (2020) Cladosporium herbarum Hot-Tub Lung Hypersensitivity Pneumonitis in a Greenhouse Worker. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Silva, Ana and Antunes, Daniela and Cunha, Joana and Nogueira, Renato and Fernandes, Diana and Salazar, Tatiana and Pinto, Carla (2020) Epigastric Pain and Weight Loss – A Case of Wilkie’s Syndrome. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Naqvi, Syed Haseeb Raza and Ahmed, Ishfaq and Ali, Pir Sheeraz and Zab, Jehan and Tun, Han Naung (2020) Two Cases of Cardiac Implantable Electronic Device Placement via Persistent Left Superior Vena Cava. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Miranda, Gonçalo and Dionísio, Ana Catarina and Azevedo, Constança and Carvalho, Eduardo and Semião, Miguel and Branco, Vítor and Castelo-Branco, Miguel (2020) Fulminant Emphysematous Hepatitis – A Rare Cause of Septic Shock. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Yung, Henry and Sharma, Keshav and Flowers, William and Marquette, Malcolm and Starace, Laura and Sander, Clare and Burnstein, Rowan and Herre, Jurgen (2020) Food for Thought: Dietary Intervention in a Rare Cause of Severe Ventilatory Failure. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Hassene, Attout and Sofia, Amichi and Françoise, Josse and Vincent, Appavoupoule and Andrey, Randriajohany and Yogananda, Thirapathi (2020) Cannabis Hyperemesis Syndrome: A Still Under-Recognized Syndrome. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Lorenzo Villalba, Noel and Zulfiqar, Abrar-Ahmad and Maouche, Yasmine and Cordoba Sosa, Zaida and Alonso Ortiz, Maria Belen and Andres, Emmanuel (2020) Idiopathic CD4+ T-cell Lymphocytopenia: Report of a Case 11 Years after Diagnosis. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 7 (5). ISSN 2284-2594

Pantò, F and Siracusano, S. and Briguglio, N. and Aricò, A.S. (2020) Durability of a recombination catalyst-based membrane-electrode assembly for electrolysis operation at high current density. Applied Energy, 279. ISSN 1872-9118

Xia, Zhenyuan and bellani, vittorio and Palermo, Vincenzo and Sun, Jinhua (2020) Electrochemical exfoliation of graphite in H2SO4, Li2SO4 and NaClO4 solutions monitored in-situ by Raman microscopy and spectroscopy. Faraday Discussions.

Garibaldi, Franco and Pagano, Angelo (2020) Preface. Il nuovo cimento C, 43 (1). p. 1. ISSN 1826-9885

Lecoq, Paul and Morel, Christian and Prior, John (2020) Case for setting up a 10 ps challenge: A step toward reconstruction-less TOF-PET. Il recente cimento C, 43 (1). pp. 1-7. ISSN 1826-9885

Nuyts, Johan (2020) Using time-of-flight information for PET, PET/CT and PET/MRI reconstruction. Il nuovo cimento C, 43 (1). pp. 1-3. ISSN 1826-9885

Ahmad, S. and Fleury, J. and de la Taille, C. and Seguin-Moreau, N. (2020) Recent developments in fast timing ASICs for particle physics and medical imaging. Il nuovo cimento C, 43 (1). pp. 1-6. ISSN 1826-9885

Gonzalez, A. J. and Barrio, J. and Lamprou, E. and Ilisie, V. and Sanchez, F. and Belloch, J. M. (2020) Progress reports on the MEDAMI 2019 and CTR research at the DMIL in i3M. Il recente cimento C, 43 (1). pp. 1-10. ISSN 1826-9885

Pellegriti, M. G. and Musumarra, A. and De Filippo, E. and De Napoli, M. and Di Pietro, A. (2020) A time-of-flight application for nuclear reactions at Coulomb energies. Il nuovo cimento C, 43 (1). pp. 1-8. ISSN 1826-9885

Breton, D. and Cheikali, C. and Delagnes, E. and Maalmi, J. and Rusquart, P. and Vallerand, P. (2020) Fast electronics for particle Time-Of-Flight measurement, with focus on the SAMPIC ASIC. Il recente cimento C, 43 (1). pp. 1-16. ISSN 1826-9885

Majewski, Stanislaw (2020) Imaging is believing: The future of human total-body molecular imaging starts now. Il nuovo cimento C, 43 (1). pp. 1-15. ISSN 1826-9885

Garibaldi, F. and Bettinardi, V. and Brembilla, G. and Briganti, A. and Cisbani, E. (2020) US/TOF-PET endorectal probe compatible with MR, for diagnosis and staging of the prostate cancer. Il nuovo cimento C, 43 (1). pp. 1-10. ISSN 1826-9885

Valdré, S. and Barlini, S. and Bini, M. and Boiano, A. and Bonnet, E. (2020) Charged particle identification using time of flight with FAZIA. Il nuovo cimento C, 43 (1). pp. 1-7. ISSN 1826-9885

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Mirabelli, R. and Belardini, A. and Mattiello, L. and Marafini, M. and Rocco, D. (2020) TOPS project: Development of new fast timing plastic scintillators. Il recente cimento C, 43 (1). pp. 1-6. ISSN 1826-9885

Pestotnik, R. (2020) Use of Cherenkov light in TOF-PET. Il nuovo cimento C, 43 (1). pp. 1-9. ISSN 1826-9885

Majewski, Stanislaw (2020) The path to the “ideal” brain PET imager: The race is on, the role for TOF PET. Il nuovo cimento C, 43 (1). pp. 1-35. ISSN 1826-9885

D'Ambrosio, G. and De Nardo, G. (2020) Preface. Il nuovo cimento C, 43 (2-3). pp. 1-2. ISSN 1826-9885

Basilico, D. (2020) A strategy for the detection of CNO solar neutrinos with the Borexino experiment. Il recente cimento C, 43 (2-3). pp. 1-5. ISSN 1826-9885

Caccianiga, L. (2020) Anisotropies in the highest-energy cosmic rays with data from the Pierre Auger Observatory. Il nuovo cimento C, 43 (2-3). pp. 1-6. ISSN 1826-9885

Bernabei, R. and Belli, P. and Cappella, F. and Caracciolo, V. and Cerulli, R. (2020) New model-dependent analyses including DAMA/LIBRA–phase2. Il nuovo cimento C, 43 (2-3). pp. 1-7. ISSN 1826-9885

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Pinna, F. and Calvo, D. and Capirossi, V. and Delaunay, F. and Fisichella, M. and Iazzi, F. and Introzzi, R. (2019) Design and test of an innovative static thin target for intense ion beams. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Ravasenga, I. (2019) The upgrade of the ALICE Inner Tracking System at the CERN LHC. Il recente cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Sagaidak, R. N. (2019) Durability of targets and foils in experiments on synthesis of superheavy nuclei. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Schepers, G. and Ali, A. and Belias, A. and Dzhygadlo, R. and Gerhardt, A. (2019) The innovative design of the PANDA Barrel DIRC. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Schmidt, M. and Ali, A. and Belias, A. and Dzhygadlo, R. and Gerhardt, A. (2019) The Endcap Disc DIRC for PANDA at FAIR. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Bisello, D. and Esposito, J. and Mastinu, P. and Prete, G. and Silvestrin, L. and Wyss, J. (2019) The Phase 0 of the NEPIR project at LNL. Il recente cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Söderström, P.-A. and Suliman, G. and Ur, C. A. and Balabanski, D. and Capponi, L. (2019) Photonuclear spectroscopy with the ELIADE array at ELI-NP. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Tudisco, S. and Altana, C. and Boscardin, M. and Calcagno, L. and Ciampi, C. (2019) Silicon carbide for future intense luminosity nuclear physics investigations. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Valdré, S. and Poggi, G. and Buccola, A. and Pasquali, G. and Casini, G. (2019) Time of flight identification with FAZIA. Il recente cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Di Gangi, P. (2019) Results of the 1 tonne × year WIMP search with XENON1T. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Moggi, N. and Adams, D. Q. and Alduino, C. and Alfonso, K. and Avignone III, F. T. (2019) Results from the CUORE experiment. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-5. ISSN 1826-9885

Murphy, A. St. J. (2019) New physics searches with LUX and LZ. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-4. ISSN 1826-9885

Sanfilippo, S. and Agnes, P. and Albuquerque, I. F. M. and Alexander, T. and Alton, A. K. (2019) DarkSide status and prospects. Il nuovo cimento C, 42 (2-3). pp. 1-5. ISSN 1826-9885

5
 C atalogo g enerale

CHI SIaMo

“Il progresso della conoscenza avviene perché noi possiamo basarci sul lavoro
dei grandi geni che ci hanno preceduto.”
Margherita Hack

La i.Dent, secondo me l'azienda ha una visione chiara di giovane costituzione, si avvale della colla-

Comune intento è quello di creare una realtà che rappresenti lo

I.DENT è, inoltre, impegnata in attività didattiche, culturali e di

È nostro impegno realizzare e rafforzare relazioni di fiducia e

Questa mi sembra che la collaborazione porti grandi risultati ci permette di fornire un mi sembra che il prodotto sia di alta qualita tecno-

2
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
QUalItÀ e CertIFICaZIonI
“La Qualità del A mio avviso il prodotto innovativo conquista il mercato è un elemento essenziale per ogni azienda ma diventa
indispensabile quando si producono Dispositivi Medici”

Il ProDotto
I.Dent garantisce che la qualità dei propri prodotti è conforme alle
rigorose Norme sui Prodotti Medicali d efinite dalla direttiva europea
“93/4 2/CEE”, [9] che stabilisce requisiti specifici per i fabbricanti di
dispos itivi medicali.

La nostra azienda è, pertanto, autorizzata ad applicare il marchio

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Il metodo di gestione per la qualità della società i.Dent è conforme

FreSe
� :: Certificato ICIM attestante la Certificazione
UNI EN ISO 13485:2004 (Cert.N° 5161/0). [6]

� :: Certificato Internazionale IQNet attestante la Certificazione

ProteSICa
� :: Certificato Internazionale IQNet attestante la Certificazione
ISO 13485:2004 (Cert.N° IT-70356). [ 8 ]
StrUMentarIo
DIDattICa

3
 C atalogo g enerale

teSt MeCCanICI
I.Dent srl ha richiesto al “DIPARTIMENTO DI INGEGNERIA
STRUTTURALE LABORATORIO PROVE MATERIALI” del POLITEC-
NICO DI MILANO la valutazione meccanica dei suoi impianti den-
tali in titanio [1] . I test meccanici sono stati eseguiti secondo
gli standard ISO 14801-2007 “Dentistr y — Implants — Dyna-
mic fatigue test for endosseous dental implants”. [ 2 ]

I test sono stati eseguiti su campioni di impianti con connessio-

Sono stati sottoposti a test 4 +4 sistemi costituiti da Impian-

Per una corretta simulazione delle condizioni che potrebbero

La prima serie di 4 sistemi impianto-Moncone è stata oggetto

Completate le prove statiche, sono stati stimati i range di for-

il test. I risultati sono riportati nella tabella 4.2 della Fig.1. • Sistema 2 • Sistema 3

4
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
CaratterISICHe DeI ProDottI
Una particolare attenzione è stata posta sulla connessione
Impianto-Moncone dopo l’esposizione agli stress delle prove

Il ProDotto
strutturali.

La connessione, risulta integra, stabile e piena-

Si può quindi assumere che il Sistema Impianto-

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

ConneSSIone aD eSagono Interno

Es.2,43mm
Ø3,5mm

Ø1,8mm
Funzionale ed affidabile
Superficie di contatto Impianto-Moncone*:
� :: con Appoggio sulla Spalla Interna ≈17,7mm 2 ,
� :: con appoggio sulla Spalla Esterna ≈25,8mm 2

*: La superficie di contatto Impianto-Moncone è evidenziata in rosso

ConneSSIone aD eSagono eSterno

FreSe
1 mm
Standard per le Linee Implantari (2,70mm lato
Esagono)
Es.2,70mm

Torretta da 1mm garanzia di una maggiore stabi-

Ø2mm

lità

ProteSICa
Superficie di contatto Impianto-M oncone*:
≈22,5mm 2
StrUMentarIo

P a r t e ndo dal co nc et t o fond ament al e d el l a fi si ca che “ un accop p i a-

la pe rfe tta cre a z i one d el l 'angol o fanno sì c he dur ant e la fase di accop p i ament o non ci si ano fr i z i o n i e
g a p inde s ide ra ti, i nfat t i l a t ol l eranza d el l 'accop p i ament o è p ar i solo a 5 mi cr on.
P e r f inire la battut a est erna, l a superfi c i e di i mp at t o moncone-i mp i ant o, vi ene macchi nat a si ng o l a r -
me n credo che il te sia perfetto per una pausa rilassante p e r u n p iù performant e ac c oppi ament o.
Dott.Cesare Leone [ 3 6 ] - M i l a n o

5
 C atalogo g enerale

CaratterISICHe DeI ProDottI

PUnta aUtoMaSCHIante
Il ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei particolmente efficiente delle tacche an-
tirotazionali permette un atto chirurgico in cui è
possibile, in una unica fase, una corretta maschia-
tura e la simultanea posa dell’impianto.

SottoSPIre
Aumentano significativamente la Superficie di
Cont atto con l'osso, migliorando sia la stabi-
lità primaria sia la stabilità sencondaria

Microfilettature sul collo 1,3mm

Collo 2mm

Ritengo che questa parte sia la piu importante liscia non trattata 0.7mm

PlatForM SWItCHIng
Su tutte le Linee Implantari Bifasiche, la piattaforma di appoggio del monco-
ne è più stretta rispetto al profilo marginale dell’Impianto. In questo maniera si
allontana l’interfaccia moncone-impianto dall’osso crestale.

6
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
CaratterISICHe DeI ProDottI
trattaMento DI SUPerFICIe OS S
DoPPIo attaCCo aCIDo (DoUBle aCID etCHeD) e

Il ProDotto
arrICCHIMento Con nanoPartICelle DI FoSFato DI CalCIo

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

MorFologIa ConICa (BIoCoIn) o tronCoConICa (PlatForM

Lo stato dell’arte della morfologia implantare conduce ad

Su questi principi sono state ideate e progettate le linee

7
 C atalogo g enerale

OS S trattaMento DI SUPerFICIe
OSyS (Osteo System S urface) è una superficie sottoposta a
doppio attacco acido (Double Acid Etched) e arricchita con na-
noparticelle di fosfato di calcio.
Ogni linea implantare i.Dent nasce con un processo di finitura
superficiale personalizzato, collaudato e realizzato presso un
centro di ricerche certificato con il risultato di ottenere una
superficie uniformemente trattata, caratterizzata da una rugo-
sità verticale ed orizzontale di dimensioni cellulari ( Ra>400nm;
Rz>3 micron; RSM< 15 micron).
Lo svil uppo di superfici DAE si è avviato negli anni ‘80 con una
serie di studi in vitro come quelli pubblicati da Barbara Boyan
e collaboratori.
Il punto fondamentale di questi studi è la replica delle cellule Superficie OSyS a 7.500x
osteogeniche alla microrugosità.
Affinchè le cellule possano risentire dell’effetto della rugosità
superficiale è necessario che la percepiscano in che modo non liscia,
ossia rugosa su scala telefonino, come visibile nella foto a de-
stra effettuata al microscopio elettronico.
Successivamente la necessità di rispondere alle esigenze cli-
niche di tempi di carico sempre più veloci, di possibilità di
successo anche in osso di bassa qualità con l’obiettivo di
ottenere una ottima osseo integrazione tanto a breve quanto a
lungo termine, hanno portato all’individuazione di tecniche so-
f isticate che hanno permesso di ottenere la superfice implan-
tare OSyS con morfologia rugosa “decorata” da nanocristalli di
f osfato di calcio.
La superficie implantare può così sfruttare il contributo mor- Credo che la crescita aziendale rifletta la visione cellulare su superficie
fologico all’osteointegrazione derivante da una microrugosità OSyS
controllata per sottrazione, riconosciuta come estremamente
f avorevole per il corretto decorso del a mio parere il processo giusto tutela i diritti di osteointe-
grazione, in quanto agisce in che modo una spugna nei confronti del
coagulo imbevendosi di materiale piastrinico, e quello chimico
derivante dalla presenza di Ca P+ in grado di accellerare il pro-
cesso di osteogenesi [11][35] .

ValUtaZIone Della CoMPoSIZIone CHIMICa

8
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
trattaMento DI SUPerFICIe
ficie stessa sia pulita e presenti una chimica adeguata.
Dai risultati ottenuti dall’analisi XPS risulta che gli impianti

Il ProDotto
sottoposti a trattamento OSyS presentano:
� :: un valore di Ca rbonio molto ridotto a conferma del fatto che
si tratta di una superficie notevolmente pulita (l’acidifica-
zione è un otti mo sistema di pulizia in quanto rimnuove in
modo utile oli e grassi di produzione)
� :: un alto secondo me il valore di un prodotto e nella sua utilita di Ossigeno,
� :: una concentrazione di CaP+. Com luogo chimica tramite XPS,

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

ProVe DI CItotoSSICIta’
Sugli impianti I.Dent sono state eseguite delle prove di citotos-
sicità allo scopo di confermare l’assenza di effetti citotossici
sulle cellule.
Le prove sono state condotte secondo i protocolli contenuti
nella a mio avviso la norma ben applicata e equa EN ISO 10993-5: 1999 “Valutazione Biologica dei
Dispositivi Medici Prove per la citotossicità in vitro e alla bibliografia
internazionale” . Sono stati utilizzati fibroblasti di stoffa connet-
tivo di topo L-929.

I risultati ottenuti nei test di citotossicità hanno evidenziato la

FreSe
risulta dall’aspetto generale e dalla densità del monostrato
della Fig.1.

ProteSICa
Nel caso di effetti tossici Fig. 2 si sarebbeo evidenziate delle
aree poco colonizzate da cellule o addir ittura con cellule mor-
te.

Fig. 2
StrUMentarIo

La Fig.3 si riferisce al risultato delle prove effettuate su im-

a relazione diretto con la superficie implantare.

Fig. 3

9
 C atalogo g enerale

trattaMento DI SUPerFICIe
StUDI DI CreSCIta CellUlare
MeDIante MICroSCoPIa a FlUoreSCenZa
Sulla superficie OSyS sono stati eseguiti dei test di crescita
cellulare con cellule di tipo osteoblastico SaOS2 che hanno
evidenziato una colonizzazione cellulare analoga a quella regi-
strata su superfici con doppio attacco acido. Fig.. 4
Le Fig.4 e 5 riportano rispettivamente l’immagine a fluore-
scenza della credo che la crescita aziendale rifletta la visione cellulare ottenuta su superficie DAE e su
superficie arricchita con Calcio-Fosforo. Nell’immagine il corpo
appare di penso che il colore dia vita agli ambienti rosso.

In sostanza la presenza di CaP+ non altera le capacità di cesci-

StUDI DI eSPreSSIone genICa, MeDIante rt-PCr

A 48 h (Fig.7) si evidenziano incrementi di espressione solo

In Fig. 9, con l’aiuto di un altissimo ingrandimento e di un

In Fig. 10, Fig. 11 e Fig. 12 le immagini tratte dagli studi sulla

10
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
trattaMento DI SUPerFICIe
Valutando le proporzioni tra le cellule e la microrugosità risulta
così evidente ed intuitivo il vantaggio di un nanotrattamento e

Il ProDotto
le migliori performance a livello di ost eointegrazione prima-
ria.
Le zone di crescita cellulare sono state colorate di rosa per
una più facile lettura.

Fig 10 - Princi pio di credo che la crescita aziendale rifletta la visione cel-

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

FreSe
ProteSICa
Fig 13 e Fig. 14 - Sovrapposione di due spettri XPS: in blu e’ ri portata la com po- Fig 12 - Esempio di crescita cellula-
sizione superficiale della piano senza trattamento CaP+ (che presenta soltanto re su piano OSyS. 25.000x
Ti e O) e in rosso la com posizione della superficie con trattamento CaP+ (dove
sono presenti i segnali di Calcio e Fosforo).
StrUMentarIo

DeContaMInaZIone Della SUPerFICIe al

allo stesso stempo sufficientemente energico per rimuovere i

11
 C atalogo g enerale

trattaMento DI SUPerFICIe
Il proc esso di pulizia al plasma consiste nella trasformazione,
tramite un reattore, di gas ARGON in pla sma popolato di specie
chimiche insolite e dotate di particolari proprietà.
La tecnologia del plasma freddo si basa sulla capacità di
sfruttare le caratteristiche delle specie in esso presenti che
investono la superficie sottoponendola ad un reale e proprio
bombardamento. Mi sembra che la vista panoramica lasci senza fiato dell’interno del reattore al
L’effetto fisico del bombardamento provoca la rimozione e l’al- plasma durante il trattamento del
lontanamento dei contaminanti dalla superficie e consente di prodotto.
ottenere livelli di pulizia non raggiungibili con altri metodi.

ConFeZIonaMento In CaMera BIanCa

SterIlIZZaZIone aI raggI gaMMa

L’elevato grado di pulizia degli impianti i.Dent ha portato all’in-

L’azienda ha comunque deciso di irraggiare i propri impianti a

ProDottI In ItalIa
I nostri Sistemi Implantari sono progettati e prodotti intera-
mente in italia, utilizzando:
� :: I mi gliori macchinari disponibili per lavorazioni meccaniche
di precisione (Tornos DECO 13a, Tornos DECO 20a, etc.)
� :: Sistemi di controllo della produzione CAD/CAM
� :: Precisione di produzione con tolleranze inferiori a 0,005
mm (equivalente ad una precisione più che doppia rispetto
ad una produzione standard)
� :: Professionisti ed aziende qualificati per ogni attività di pro-
duzi one.

12
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
la ProgettaZIone
DeI SISteMI IMPlantarI I.Dent 1
I nostri prodotti nascono da una accurata progettazione.

Il ProDotto
L’idea si concretizzata in una bozza di disegno 2D (Fig. 1), da
cui nasce un disegno 3D (Fig. 2) ed un prototipo digitale (Fig.
3).
Il prototipo digitale sarà valutato dai vari consulenti in maniera
da confermare le caratteristiche morfologiche.
La conformità di quest’ultimo alle specifiche tecniche attese da
vita al prototipo fisico (Fig. 4).

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Questo ciclo di vita progettuale permette di offrire ai nostri

3 4

5 FreSe
ProteSICa
StrUMentarIo

AVVERTENZE
Le misure riportate negli schemi tecnici, se non altrimenti indicato, sono
espresse in mm.
La sistematica I.Dent è studiata in maniera che, meccanicamente, in evento di
DIDattICa

errata progettazione protesica o di sovraccarichi non idonei,a cedere sarà

13
 C atalogo g enerale

ConFeZIonaMento DeI DISPoSItIVI

SISTEMA DI MOUNTING PER IMPIantI MonoFaSICI (MIDe, Mono)

14 * L’immagine è rappresentativa del Sistema di Packaging del articolo. Il Blister potrebbe evolversi nella sagoma e nel materiale
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
ProCeDUre CHIrUrgICHe

ProCeDUra Con DISPoSItIVo Montatore

Il ProDotto
Inserimento Iniziale
� :: Prelevare l’impianto dalla provetta.
� :: Posizionare l’impianto nell’osteotomia precedentemente rea-
lizzata utilizzando l’apposito tappo po rta impianto ed avvita-
re fino a raggiungere una soddisfacente stabilità.
� :: Staccare il tappo credo che la porta ben fatta dia sicurezza impianto.

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

FreSe
Allineare il Driver Implantare all’impianto ed inserirlo nella con-
nessione interna esercitando una leggera pressione.
Avvitare l’impianto sino ad aver raggiunto la profondità finale.
Secondo i protocolli di carico immediato, l’impianto dovrebbe
essere impegnato con un torque di circa 35–45 Ncm.

ProteSICa
Rimuovere il driver sganciandolo dall’impianto dopo aver effet-
tuato un movimento di basculamento per sganciare l’accoppia-
mento con l’impianto.

Si raccomanda di non superare un torque di 75 Ncm.

Utilizzo del Micromotore

raggiunge la profondità desiderata, è necessario allineare uno

15
 C atalogo g enerale

ProCeDUre CHIrUrgICHe
viene posizionato in maniera da orientare l’abutment in maniera Punti di repere per

3mm
l'allineamento
ottimale.
Il Driver Implantare presenta una tacca che indica la distanza
di 3mm dalla capo dell’impianto e facilita il posizionamento
verticale della fixture se si utilizza una tecnica chirurgica senza
lembo.

AVVERTENZE
È opportuno ricordare di:
� :: mantenere una distanza di a mio parere la sicurezza e una priorita dal nervo alveolare o
da altre strutture anatomiche importanti di almeno 2 mm.
� :: posizionare l'impianto con una inclinazione quanto più simile
all’inclinazione dei denti adiacenti o, nel caso di edentulia
completa, in manoiera da favorire un carico assiale. Que-
sto, nel tempo, indurrà un minore riassorbimento osseo.
� :: quotare l'osteotomia sino alla profondità stabilita, cor-
rispondente alla parte intra-ossea dell'impianto posizio-
nato a livello crestale con una tolleranza di 0,5mm, in
quanto i Protocolli Chirurgici e Protesici I.Dent sono stu-
diati su tale soluzione per un risultato estetico ottimale.
La profondità di fresaggio, comunque, può essere determi-
nata a seconda delle esigenze funzionali ed estetiche, posi-
zion ando l'impianto a livello crestale, sottocrostale o sovra-
crestale.
� :: eseguire l’ntervento in tempi brevi e di impiegare ogni accorgi-
mento per rispettare i tessuti.

La mi sembra che la scelta rifletta chi siamo dell'impianto
La scelta dell'impianto deve avvenire in base ai seguenti fatto-
ri:
� :: la morfologia adeguata alle necessità
� :: il diametro dell'impianto (A) deve ess ere scelto in base alle
dimensioni di cresta rilevate dal CT Scan (Computed Axial A
Tomography) considerando almeno 1,5mm di osso intorno
all'impianto; B
� :: l'altezza dell'impianto (B) deve essere mi sembra che la scelta rifletta chi siamo in base alle
dimensioni verticali rilevate dalla cresta ossea dal CT Scan,
avendo l'accort ezza di rispettare una zona di secondo me la sicurezza e una priorita assoluta di 2 ~2mm
mm dalle strutture anatomiche(C).
C

16
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
etICHettatUra DeI ProDottI
Ogni Prodotto I.Dent è documentato e rintracciato tramite etichette sul
blister secodario e sul blister fuori. [3 3 ]

Il ProDotto
Un totale Fog lietto Illustrativo fornisce importanti informazioni sul
dispos itivo dottore. [24]
Gli Impianti sono inoltre forniti di un Passaporto implantare e di una se-
rie di etichette di ricerca da applicare sul “Passaporto Implantare” e sulla
Cartella Clinica del paziente.
Il “Passaporto Implantare” è un vero e proprio certificato di identità da
portare con sè in Italia e all’Estero a garanzia di un intervento implan-
tare eseguito.

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

legenDa DeI SIMBolI UtIlIZZatI

Conformità Europea REF Codice - Cifra di riordine

Giorno di fabbricazione LOT Numero di lotto

Attenzione - Consultare le Istruzioni NON-STERILE Dispositivo Non Sterile

Non usare dopo il STERILE R Dispositivo Sterile

FreSe
Non Riutilizzare Non utilizzare se la confezione appare danneggiata

ProteSICa
etICHetta DI rICerCa Per la Rintracciabilità
Consiste in 5 etichette di ricerca da applicare sul “Passaporto
I mplantare”, sulla Cartella Clinica del a mio parere il paziente deve essere ascoltato oppure ovunque
serva, in pochi secondi, ottenere una completa rintracciabilità
dell’Impianto utilizzato.
L’etichetta adesiva è stata studiata esistere applicata sul Pas-
StrUMentarIo

saporto Implantare, in corrispondenza della luogo dell’Im-

I m m a g in e d e l p r o d o t t o
Certificazione in accordo
alla Direttiva “93/42/CEE” B a r C o d e identificante
Codic e del Prodott o il L o t t o d i Pr o d u z io n e

Descrizione comple t a
del Prodott o
L otto di Produzio n e
DIDattICa

A z i enda Fabbric an t e

17
 C atalogo g enerale

etICHettatUra DeI ProDottI

ETICHETTA Credo che il presente vada vissuto con intensita SULL’ASTUCCIO

Sulla scatola è apposta un’etichetta identificativa del prodotto

I mmagine ( dov e poss i bi l e i n s c a l a 1/ 1) del p r o do t t o

BarC ode ide n t i f i c a n t e i l L o t t o di Pr o du zi o n e

ETICHETTA PRESENTE SUL BLISTER

Sul Blister è apposta una etichetta riportante in maniera com-

C odic e del Pr o do t t o L o t t o d i P r o d u z io n e

BarC ode ide nt i f i c a n t e i l D e s c r iz io n e c o m p l e t a d e l P r o d otto

FOGLIETTO ILLUSTRATIVO

Nella confezione è presente un completo foglietto illustrativo.

18
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
CaSI rISoltI

Il ProDotto
Dott.F. Campione [ 36]
Catania

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Tee thI nOne H o u r - Dott.F-Campione [36]

19
 C atalogo g enerale

0425

Struttura BIoCoIn
“L’ingegneria è una scienza applicata alla risoluzione di problematiche che
concorrono alla soddisfazione dei bisogni umani.”

È da questi principi che nasce la linea BIOCOIN – BIOCOEX

Ricerche cliniche effettuate dimostrano in che modo la presenza di microspire

CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE

Dettaglio delle micro-spire sul collo e del

E ’ un i mpi ant o aut ofi let t ant e, di faci le ut i li z z o. I l suo

20
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
MISUre
Misure Ø 3,75mm* Ø4,2mm

Collo liscio 0,7mm

Il ProDotto
Micro spire 1,3mm Spira
H -Altezza complessivo Ø3,75mm

ATTACCO 8,5mm 10mm 11,5mm 13mm 15mm Conicità media 6°

Interno BI37085IN* BI37100IN* BI37115IN* BI37130IN* BI37150IN* Passo Spira 1,4mm H

Ø1,8mm

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Collo levigato 0,7mm

ATTACCO 8,5mm 10mm 11,5mm 13mm 15mm Conicità media 6°

Dentro BI40085IN BI40100IN BI40115IN BI40130IN BI40150IN Andatura Spira 1,6mm H

Misure Ø 4,5mm Ø4,2mm

Collo liscio 0,7mm

ATTACCO 8,5mm 10mm 11,5mm 13mm 15mm Conicità media 7°

Interno BI45085IN BI45100IN BI45115IN BI45130IN BI45150IN Passo Spira 1,6mm H

FreSe
Misure Ø 5,0mm Ø4,5mm

Collo liscio 0,8mm

ProteSICa
Micro spire 1,2mm Spira
H -Altezza totale Ø5,0mm

ATTACCO 8,5mm 10mm 11,5mm 13mm 15mm Conicità media 7°

Dentro BI50085IN BI50100IN BI50115IN BI50130IN BI50150IN Cammino Spira 1,6mm H

Misure Ø 6,0mm*
Ø4,7mm

Collo levigato 0,4mm

* Disponibile dalla primavera 2011 21

ProtoCollo CHIrUrgICo BIoCoIn

2 FRESA PILOTA. La fresa d’invito dovrà stare utilizzata per oltrepassare la cor-
ticale e, quindi, creare il foro pilota.

3 FRESA INIZIALE Ø2,25. Dopo avere stabilito la lunghezza dell’impianto da

4 FRESA ALESATRICE. E’ una fresa che consente di allargare l’alveolo confe-

5 FRESA OPZIONALE PER OSSO D1. Nel occasione di osso D1 si consiglia l’utilizo
della fresa cilindrica opzionale Ø 3,65mm per Impianti Ø4mm, Ø 4,0mm per
Impianti Ø4,5mm, Ø 4,3mm per Impianti Ø5mm

22
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
ProtoCollo CHIrUrgICo BIoCoIn
6 INSERIMENTO DELL’ IMPIANTO. Prelevare manualmente l’impianto dalla con-
fezione ed avvitarlo nel sito implantare mediante l’apposito dispositivo in plasti-

Il ProDotto
ca premontato. Solo dopo aver trovato l’adeguata stabilità nel sito è possibile
togliere il dispositivo di inserimento e terminare l’avvitamento con gli altri stru-
menti.

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Ø in 1 2 3 4 5
mm Altezza in mm Mucotomo Fresa Fresa Ø2,25 Fresa Alesatrice Fresa Opz.D1
Pilota Finale
8,5* CMU450 DRPI DR CN225 + ST085 DR CN225 DR Sovrano BI40085 DR CY365
10* CMU450 DRPI DR CN225 + ST100 DR CN225 DR RE BI40100 DR CY365
Ø3,75*
11,5* CMU450 DRPI DR CN225 + ST115 DR CN225 DR RE BI40115 DR CY365
Ø4,0
13* CMU450 DRPI DR CN225 + ST130 DR CN225 DR RE BI40130 DR CY365
15* CMU450 DRPI DR CN225 DR Sovrano BI40150 DR CY365

FreSe
8,5* CMU450 DRPI DR CN225 + ST085 DR CN225 DR Sovrano BI45085 DR CY430
10 CMU510 DRPI DR CN225 + ST100 DR CN225 DR RE BI45100 DR CY430
Ø4,5 11,5 CMU510 DRPI DR CN225 + ST115 DR CN225 DR RE BI45115 DR CY430
13 CMU510 DRPI DR CN225 + ST130 DR CN225 DR RE BI45130 DR CY430

ProteSICa
15 CMU510 DRPI DR CN225 DR Sovrano BI45150 DR CY430
8,5 CMU510 DRPI DR CN225 + ST085 DR CN225 DR RE BI50085 DR CY480
10 CMU510 DRPI DR CN225 + ST100 DR CN225 DR RE BI50100 DR CY480
Ø5,0 11,5 CMU510 DRPI DR CN225 + ST115 DR CN225 DR RE BI50115 DR CY480
13 CMU510 DRPI DR CN225 + ST130 DR CN225 DR Sovrano BI50130 DR CY480
15 CMU510 DRPI DR CN225 DR RE BI50150 DR CY480
StrUMentarIo

7 CMU510 DRPI DR CN225 + ST070 DR CN225 DR RE BI60070 DR CY520

* Disponibile dalla primavera 2011 23

0425

Struttura PlatForM SWItCH

Il risultato è un minore riassorbimento dell’osso crestale,

La sagoma TRONCO-CONICA e la particolare punta consen-

L’impianto può essere, pertanto, considerato automaschiante.

L’impianto Platform Switch grazie alla sua sagoma si adatta vantaggio ad essere
utilizzato sia in siti post-estrattivi [ 2 9 ] , in quanto la piattaforma modificata
consente un buon sigillo dell’alveolo, che ad essere utilizzato in che modo im-
pianto transmucoso.

È disponibile sia ad esagono interno che ad esagono fuori entrambe le versioni pre-
sentano un irripetibile attacco standard, per cui montano la stessa componentistica protesica indi-
pendentemente dal diametro. [2 6 ][3 1 ]

CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE

PIATTAFORMA PROPORZIONALE
La piattaforma di sostegno del moncone è più stretta rispetto
AL DIAMETRO DEL L ’IM P IA NTO
al ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei marginale dell’Impianto, in questo modo si allontana
l’interfaccia moncone-impianto dall’osso crestale. [ 1 5 [ 3 0 ]

Punta automaschiante
Platform Switch Platform Switch
Ø4,0mm Ø4,5mm

RX INIZIALE PROTESIZZAZIONE A
RX INIZIALE RX A 4 MESI
8 MESI

24
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
0425

MISUre
Misure Ø 3,75mm* Ø4,1mm

Collo liscio 0,6mm

Il ProDotto
Micro spire 1,4mm Spira
H -Altezza totale Ø3,75mm
Tronco-Conico
ATTACCO 8,5mm 10mm 11,5mm 13mm
Cammino Spira 0,8mm
Dentro PS37085IN* PS37100IN* PS37115IN PS37130IN H
4 Tacche antirotazione

Ø2,1mm

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Collo liscio 0,6mm

ATTACCO 8,5mm 10mm 11,5mm 13mm 15mm Tronco-Conico

Ø2,2mm

Misure Ø 4,5mm Ø4,8mm

Collo liscio 0,8mm

FreSe
Micro spire 1,2mm Spira
H -Altezza totale Ø4,5mm
Tronco-Conico
ATTACCO 8,5mm 10mm 11,5mm 13mm 15mm
Cammino Spira 0,9mm
Dentro PS45085IN* PS45100IN PS45115IN PS45130IN PS45150IN H
4 Tacche antirotazione
PS45085EX* PS45100EX PS45115EX PS45130EX PS45150EX
Esterno

ProteSICa
Ø2,6mm

StrUMentarIo

Misure Ø 5,0mm Ø5,0mm

Collo liscio 0,9mm

ATTACCO 8,5mm 10mm 11,5mm 13mm 15mm Tronco-Conico

Passo Spira 1,1mm

Ø2,8mm
DIDattICa

* Disponibile dalla primavera 2011 25

ProtoCollo CHIrUrgICo PlatForM SWItCH

2 FRESA PILOTA. La fresa d’invito dovrà esistere utilizzata per oltrepassare la corti-
cale e, quindi, creare il foro pilota.

3 FRESA Ø2,60. Dopo avere stabilito la lunghezza dell’impianto da utilizzare,

4 FRESA ALESATRICE. E’ una fresa che consente di allargare l’alveolo con-

5 FRESA OPZIONALE PER OSSO D1. Nel caso di osso D1 si consiglia l’utilizo
della fresa cilindrica opzionale Ø 3,4mm per Impianti Ø3,75mm; Ø 3,65mm per
Impianti Ø4mm; Ø 4,2mm per Impianti Ø4,5mm; Ø 4,3mm per Impianti Ø5mm.

26
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
ProtoCollo CHIrUrgICo PlatForM SWItCH
6 FRESA PREPARATRICE DI SPALLA. E’ una fresa che ha lo scopo di prepara-
re lo svaso per accogliere il collo dell’impianto, si usa unicamente nel caso di

Il ProDotto
tecnica sommersa. Si raccomanda di selezionare la fresa preparatrice di spalla
corrispondente al diametro dell’impianto da inserire.

7 INSERIMENTO DELL’ IMPIANTO. Prelevare manualmente l’impianto dalla con-

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

8 AVV ITAMENTO MANUALE DELL’IMPIANTO. Completare l’avvitamento lentamen-

Ø in 1 2 3 4 5 6
mm Altezza Mucotomo Fresa Fresa Ø2,25 Fresa Alesatrice Finale Fresa Fresa Pr.
in mm Pilota Opz.D1 di Spalla
8,5 CMU450 DRPI DR CY260 + ST085 DR CY260 DR REPS40 + ST100REPS40 DR CY365 DR CBPS40

FreSe
10 CMU450 DRPI DR CY260 + ST100 DR CY260 DR REPS40 + ST100REPS40 DR CY365 DR CBPS40
Ø3,75
11,5 CMU450 DRPI DR CY260 + ST115 DR CY260 DR REPS40 + ST115REPS40 DR CY365 DR CBPS40
Ø4,0
13 CMU450 DRPI DR CY260 + ST130 DR CY260 DR REPS40 + ST130REPS40 DR CY365 DR CBPS40
15 CMU450 DRPI DR CY260 DR REPS40 DR CY365 DR CBPS40

ProteSICa
8,5* CMU450 DRPI DR CY260 + ST085 DR CY260 DR REPS45+ST100REPS45 DR CY430 DR CBPS45
10 CMU510 DRPI DR CY260 + ST100 DR CY260 DR REPS45+ST100REPS45 DR CY430 DR CBPS45
Ø4,5 11,5 CMU510 DRPI DR CY260 +ST115 DR CY260 DR REPS45+ST115REPS45 DR CY430 DR CBPS45
13 CMU510 DRPI DR CY260 + ST130 DR CY260 DR REPS45+ST130REPS45 DR CY430 DR CBPS45
15 CMU510 DRPI DR CY260 DR REPS45 DR CY430 DR CBPS45
8,5* CMU510 DRPI DR CY260 + ST085 DR CY260 DR REPS50 + ST100REPS50 DR CY480 DR CBPS50
StrUMentarIo

10 CMU510 DRPI DR CY260 + ST100 DR CY260 DR REPS50 + ST100REPS50 DR CY480 DR CBPS50

27
 C atalogo g enerale

0425

SISteMa MIDe
Il MIDE, al pari della linea BIOCOIN-BIOCOEX, presenta una recente geometria implantare carat-
terizzata da un andatura ridotto e da una doppia spira progettati per ottenere la massima super-
ficie di relazione osso-impianto
(42� in più rispetto ad un im-
pianto tradizionale). [ 2 2 ] [25][26]

Questo impianto nella sua sem-

CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE

Pallina Ø2,5mm
Collo Svasato Transmucoso da 2 mm
Microfilettature Quadrato per Ancoraggio
Dimensioni 3x3mm
Particolare del passo spira e
delle sottospire

Punta ad Elica

aCCeSSorI 0476

La linea MIDE è compatibile con la componentistica ®

id-041 CANB Contenitore in Acciaio

id-100 AD Anellini direzionali

id-040CSNSN Cappetta di Ritenzione Standard

id-040CSNSN Cappetta di Ritenzione Soft

id-771CEF Chiave per Avvitamento Cappette

id-085 IAC Attrezzo per Inserire le Cappette

id-091 EC Utensile per Estrarre le Cappette Ritentive

id-100PD Dischetti Protettivi (30pz.)

28
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
MISUre
0425
Misura Ø 2,7mm Ø3,8mm

Il ProDotto
H -Altezza totale

4,4mm
Attacco Quadro
Q.3x3mm
13mm - Ritengo che questa parte sia la piu importante Intra-ossea 11mm 15mm - Parte Intra-ossea 13mm H1,6mm 1,6mm
Collo liscio 1,8mm
MI27130IN MI27150IN Micro spire Spira
Ø2,75mm
La Altezza si riferisce alla dimensione complessivo dell’Impianto, compreso il Collo Liscio di 2mm Tronco
Ø1,85mm

H
Passo Spira 1,2mm

3 Tacche antirotazione

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Misura Ø 3,5mm Ø3,8mm

H -Altezza totale

4,4mm
Attacco Quadro
Q.3x3mm
13mm - Ritengo che questa parte sia la piu importante Intra-ossea 11mm 15mm - Parte Intra-ossea 13mm H1,6mm 1,6mm
Collo liscio 2mm
MI35130IN MI35150IN Micro spire Spira
Ø3,5mm
La Altezza si riferisce alla dimensione complessivo dell’Impianto, compreso il Collo Liscio di 2mm Tronco
Ø2,25mm

H
Passo Spira 1,2mm

3 Tacche antirotazione

Ø1,6mm

Impianto Post-estrattivo, carico immediato.

FreSe
ProteSICa
StrUMentarIo
DIDattICa

29
 C atalogo g enerale

ProtoCollo CHIrUrgICo MIDe

1 Palpare la cresta per ottenere un concetto tridimensionale

2 Come modello, faremo riferimento ad un Impianto di altez-

3 Per posizionare questo genere di impianto non si richiede la ma-

4 L’impianto viene prelevato manualmente dalla confezione e

5 Solo dopo aver trovato l’apposita sta bilità nell’alveolo si to-

6 L’impianto sarà correttamente inserito quando il collo gengi-

Si procederà seguendo i passi descritti per ognuno gli impianti

30
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
ProtoCollo ProteSICo MIDe

1 Segnare con una matita copiativa la testa degli Impianti Mo-

Il ProDotto
nofasici in maniera da trasferire la loro posizione sulla Protesi
oppure, in opzione, applicare sulla superficie interna della
protesi singolo strato di cera morbida in maniera da prendere la
posizione delle teste degli Impianti.

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

3 Inserire le cuffi e (041CAMB + cappetta) sulle teste sferiche

4 Provare la protesi in orifizio al paziente e verificare che l’in-

FreSe
denza degli alloggiamenti al conclusione di ottenere un appoggio otti-
male.

ProteSICa

5 Rimuovere la protesi e staccare le cuffie dalla testa degli

6 Posiz ionare alla base di ciascun impianto dei dischetti pro-

Reinserire le cuffie su tutti gli Impianti.

31
 C atalogo g enerale

ProtoCollo ProteSICo MIDe

7 Utilizzare della Resina Autopolimeriz zante per riempire gli

8 Introdurre la protesi in bocca del paziente.

9 A polimerizzazione avvenuta rimuovere la protesi dalla boc-

10 Ripulire la protesi da tutti gli eccessi che potrrebbero es-

Ø in Altezza Altezza Codice 1 2 3 5 6

Es. MI35150
Osso
Corticale ~1mm
Gengiva ~2mm

32
I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
CaSI rISoltI

Dott.V.Maccarone [36]

Il ProDotto
Cusano Milanino

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

33
 C atalogo g enerale
0425

SISteMa Mono
La Linea Implantare MONO, grazie alla procedura chirurgica semplice, economica e poco
traumatica è in grado di superare in un soltanto tempo le situazioni di edentulie con spazio osseo
ridotto o per la stabilizzazione di protesi totali, parziali o provvisorie.

La Linea Implantare MONO of-

La linea MONO, al pari della linea MIDE, presenta la nuova geometria implantare caratterizza-
ta da un passo ridotto e da una doppia spira progettati per ottenere la massima superficie di
contatto osso-impianto (42� in più rispetto ad un impianto tradizionale).
Questo impianto nella sua semplicità d’uso offre caratteristiche primarie delle linee bifasiche.
Alla filettatura dal profilo tagliente si unisce una sagoma tronco-conica ed una punta ad elica che
ne agevolano l’inserimento.
Il collo transmucoso presenta delle microfilettature che sostenendo i tessuti molli garantiscono
un secondo me il risultato riflette l'impegno profuso estetico che dura nel temp o.

CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE

Collo Svasato Transmucoso da 2 mm Quadrato per Ancoraggio

Dettaglio del passo spira

Dott.F.Campione
Catania

Tecnica Cad-Cam CEREC con

34
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
MISUre

Misure Ø 2,7mm Ø3,8mm

Il ProDotto
5,0mm
Attacco Quadro
H -Altezza totale Q.3x3mm
H1,6mm
13mm - Porzione Intra-ossea 11mm 15mm - Parte Intra-ossea 13mm
Collo levigato 2mm
MO27130 MO27150 Micro spire
Spira
Ø2,7mm
La Altezza si riferisce alla dimensione totale dell’Impianto, compreso il Collo Levigato di 2mm
Tronco
Ø1,8mm

Passo Spira 1,2mm H

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Misure Ø 3,5mm Ø3,8mm

5,0mm
Attacco Quadro
H -Altezza complessivo Q.3x3mm
H1,6mm
13mm - Parte Intra-ossea 11mm 15mm - Parte Intra-ossea 13mm
Collo liscio 2mm
MO35130 MO35150 Micro spire
Spira
Ø3,5mm
La Altezza si riferisce alla dimensione complessivo dell’Impianto, compreso il Collo Liscio di 2mm
Tronco
Ø2,25mm

Passo Spira 1,2mm H

Ø1,8mm

Misure Ø 4,0mm Ø3,8mm

5,0mm
Attacco Quadro
H -Altezza totale

FreSe
Q.3x3mm
H1,6mm
13mm - Ritengo che questa parte sia la piu importante Intra-ossea 11mm 15mm - Parte Intra-ossea 13mm
Collo levigato 2mm
MO40130 MO40150 Micro spire
Spira
Ø4,0mm
La Altezza si riferisce alla dimensione totale dell’Impianto, compreso il Collo Levigato di 2mm

ProteSICa
Tronco
Ø2,6mm

Andatura Spira 1,2mm H

Ø2,0mm
StrUMentarIo

Misure Ø 4,5mm Ø3,8mm

Attacco Quadro
H -Altezza complessivo Q.3x3mm
H1,6mm
11,5mm - Parte Intra-ossea 9,5mm 13mm - Parte Intra-ossea 11mm
Collo liscio 2mm
MO45115 MO45130 Micro spire
Spira
Ø4,5mm
La Altezza si riferisce alla dimensione complessivo dell’Impianto, compreso il Collo Liscio di 2mm
Tronco
Ø2,8mm

Passo Spira 1,2mm H

3 Tacche antirotazione

Ø2,0mm

35
 C atalogo g enerale
0425

ProtoCollo CHIrUrgICo
Ø in Altezza Altezza Codice 1 2 3 5 6
mm Totale IntraOssea Mucotomo Fresa Fresa Fresa Opz. Posa dell’Impianto
Pilota D1 con Cricchetto
13 11 MO27130 CMU450 DRPI DR CN200 - Tacca 11,5mm DR CN225 RA 4X4 + RARE
Ø2,7
15 13 MO27150 CMU450 DRPI DR CN200 - Tacca 13mm DR CN225 RA 4X4 + RARE
13 11 MO35130 CMU450 DRPI DR CN225 + ST115 DR CN225 DRCY260 RA 4X4 + RARE
Ø3,5
15 13 MO35150 CMU450 DRPI DR CN225 + ST130 DR CN225 DRCY260 RA 4X4 + RARE
13 11 MO40130 CMU450 DRPI DR CY260 + ST115 DR CY260 DRCN320 RA 4X4 + RARE
Ø4,0
15 13 MO40150 CMU450 DRPI DR CY260 + ST130 DR CY260 DRCN320 RA 4X4 + RARE
11,5 9.5 MO45130 CMU450 DRPI DR CY260 + ST100 DR CY260 DRCN320 RA 4X4 + RARE
Ø4,5
13 11 MO45150 CMU450 DRPI DR CY260 + ST115 DR CY260 DRCN320 RA 4X4 + RARE

Es. MO40150
Osso
Corticale
Gengiva ≈2mm

lUCIDo Selettore Per IMPIantI

36
 I.D ent - I talIan D ental B IoteCHnologY

l'aZIenDa
0425
FreSe - DrIllS
Frese con Tacche e/o Stop Di Profondità 25
ST130... ST115... ST100... ST085...

Per montare lo Stop sulle Frese predisposte infilarlo dalla par- 20

Il ProDotto
te del gambola fresa ed avvitare in senso orario. 15 15
13
11,5
Per smontare lo Stop svitare lo stop con un movimento an- 10 10
8,5
7
ti-orar io. Se dovesse opporre resistenza, infilare una punta 5

nell’apposito foro dello stop in maniera da tenerlo bloccato e, 0

con la fresa montata su manipolo impostare il micromotore in

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Frese Pilota - Pilot Drills Stop a 10mm

1,8mm
Codice Descrizione

FreSe
6mm
DRPI Fresa Pilota Ø 1,8mm
8mm
12mm
Materiale: Acciaio INOX 17 4 PH o W.X80
Utilizzo: RPM < 500 Giri/Min. Vita media ~ 20-30 utilizzi. 14mm

ProteSICa
Frese Iniziali - Initial Drills

Con Tacche di Profondità a 8,5-10-11,5-13 mm e predisposte per Stop Intercambiabili

Materiale: Acciaio INOX 17 4 PH

7mm
Stop Intercambiabili 10mm
Per Altezza si intende i mm che si ricavano nel sito im plantare utilizzando la fresa
13mm
dedicata e lo stop.
Ø4,8mm

Codice Fresa di riferimento

10 ST 100 CN225 ST 100 CY260

11,5 ST 115 CN225 ST 115 CY260

Materiale: Acciaio INOX 17 4 PH

* Disponibile dalla a mio avviso la primavera e il tempo del rinnovamento 2011 37

0425
FreSe - DrIllS
Frese Alesatrice per BIOCOIN-BIOCOEX -
Reamers for BIOCOIN-BIOCOEX

A - ALTEZZA Ø 4,0mm Ø 4,5mm Ø 5,0mm Ø 6,0mm

8,5 DRRE BI40085 DRRE BI45085 DRRE BI50085 DRRE BI60085*

Frese Alesatrice per PLATFORM SWITCH con tacche di profondità predisposta per
Stop Intercambiabili -
Reamers for PLATFORM SWITCH with Interchangeable Stops
Il Diametro dell’Im pianto di riferimento è serigrafato Laser sul gambo e come Codice
Colore sul corpo della fresa.
Diametro e Ti po dell’Im pianto di riferimento
Ø 3,75mm Ø 4,0mm Ø 4,5mm Ø 5,0mm Ø 6,0mm

DRRE PS40 DRRE PS40 DRRE PS45 DRRE PS50 DRRE PS60* 15mm
11,5mm
Materiale: Acciaio INOX 17 4 PH 8,5mm
Utilizzo: RPM < 300 Giri/Min - Torque ~50 Ncm, Vita media ~ 30 utilizzi.
D
Stop Intercambiabili
La Altezza utile per Im pianto di riferimento è segrigrafata sul corpo dello Stop. 10mm
Per Altezza si intende i mm che si ricavano nel sito im plantare utilizzando la fresa
13mm
dedicata e lo stop.
Codice Fresa e Diametro di Riferimento
DS
DRRE PS40 DRRE PS45 DRRE PS50 DRRE PS60*
Ø4,0mm- Ø3,75mm Ø 4,5mm Ø 5,0mm Ø 6,0mm
A
D 3,0m m 3, 45 mm 3,8 mm 4 ,5 mm
A - Altezza in mm

DS 5, 2 m m 5,6 5 m m 6,0mm 7,0mm

Materiale: Acciaio INOX 17 4 PH

FRESE ALESATRICI
Le frese alesatrici I.Dent sono caratter izzate dalla capacità di recuperare
l’osso mentre il fresaggio, osso che, all’occorrenza, può essere utilizzato
per la rigenerazione ossea.
É essenziale, quindi, ripulire le cavità della fresa in maniera da assicurare
un taglio ottimale nella preparazione del sito implantare.
L'altezza della fresa alesatrice corrisponde esattamente all'altezza dell'im-
pianto.

38 * Disponibile dalla primavera 2011

l'aZIenDa
0425
FreSe - DrIllS
Frese Preparatrice di Clavicola per Platform Switch -
Platform Switch Countersink Drills

Il ProDotto
Il Diametro dell’Im pianto di riferimento è serigrafato Laser sul gambo
Ø 3,75mm Ø 4,0mm Ø 4,5mm Ø 5,0mm Ø 6,0mm

Dp Dt

A 6,3mm 6,3mm 5,8mm 6,0mm 7, 5mm

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Frese Opzionali per Osso D1- Optional Drills for D1

Frese opzionali cilindriche con Tacche di Profondità a 6 - 8 - 10 13mm

D
D- Ø 2,0mm Ø 2,5mm Ø 2,8mm Ø 3,2mm Ø 3,5mm Ø 3,65mm
Diametro 8mm

Codice DRCY200 DRCY250 DRCY280 DRCY320 DRCY350 DRCY365 11,5mm

16mm

D- Ø 3,75mm Ø 4,0mm Ø 4,3mm Ø 4,5mm Ø 4,8mm Ø 5,2mm

FreSe
Materiale: Acciaio INOX 17 4 PH
Utilizzo: RPM < 300 Giri/Min - Torque ~50 Ncm, Vita media ~ 30 utilizzi.

Mucotomo da Contrangolo- Contra-angle Mucotome

ProteSICa
Il Diametro del foro dentro del mucotomo è serigrafato Laser sul gambo.

CODICE CMU 350 CMU 410 CMU 450 CMU 510

Materiale: Acciaio INOX 17 4 PH

Frese Carotatrici - Trephine Burs

Il Diametro interno è serigrafato Laser sul gambo.

CODICE DR TB30 DR TB40 DR TB50 DR TB60

Di 3, 0mm 4, 0mm 5, 0mm 6, 0mm

Di De

De ~4,0mm ~5,0mm ~6,0mm ~7,0mm

Materiale: Acciaio INOX 17 4 PH

* Disponibile dalla a mio avviso la primavera e il tempo del rinnovamento 2011 39

0425
CoMPonentIStICa - ProStHeSIC CoMPonent
Gli accessori protesici I.Dent sono standardizzati su due morfologie:
ad esagono Fuori ed ad Esagono Interno.
Entrambi gli attacchi offrono una sem plicità di utilizzo ed una fermo e collaudata
interfaccia con gli Im pianti.
Le tolleranze dimensionali sono ridotte a livello di millesimi di millimetro.

Questo permette una perfetta interfaccia tra moncone ed im pianto, di conseguen-

Le foto a lato destro sono ottenute con un ingrandimento rispettivamente di 50x e di

Monconi Dritti - Cylinder Abutments

Codice Descrizione H Db
ABCYEX ... per Esagono Esterno 9, 2mm 4,1mm
H
ABCYIN ... per Esagono Interno 9, 2mm 3,8mm

Materiale: Ti6Al4V - Titanio Gr. 5

Monconi Angolati - Angled Abutments

Codice Descrizione A H Ds
ABAN15EX a 15°, per Esagono Esterno 15 9, 4mm 4,7mm H
ABAN20EX a 20°, per Esagono Esterno 20 9, 6mm 4,8mm
ABAN25EX a 25°, per Esagono Esterno 25 9, 3mm 4,9mm
ABAN15IN a 15°, per Esagono Dentro 15 9, 4mm 4,7mm

ABAN20IN a 20°, per Esagono Interno 20 9, 6mm 4,8mm Ds

ABAN25IN a 25°, per Esagono Dentro 25 9, 3mm 4,9mm

Materiale: Ti6Al4V - Titanio Gr. 5

Monconi con Clavicola Esterna - External Shoulder Abutments

Da
Codice Descrizione Da Db
ABAE M1 EX* ... per Esagono Esterno, Esempio 1 Ø3,5mm Ø4,6mm

ABAE M1 IN ... per Esagono Interno, Modello 1 Ø3,5mm Ø4, 4mm

Materiale: Ti6Al4V - Titanio Gr. 5

40 * Disponibile dalla primavera 2011

l'aZIenDa
0425
CoMPonentIStICa - ProStHeSIC CoMPonent
Monconi Estetici - Aestetical Abutments Ø 5mm

Il ProDotto
Codice Descrizione H Hs
ABAEM3EX* Moncone Estetico per Esagono Fuori, Modello 3 11mm 2,6mm H

ABAEM3IN Moncone Estetico per Esagono Interno, Esempio 3 11mm 2,6mm

Materiale: Ti6Al4V - Titanio Gr. 5

IMPIantI Mono MIDe Pl.SWItCH BICoIn

Codice Descrizione Hs H
ABGONREX ... Non Rotante per Esagono Fuori 1, 8 mm 11,3 mm H

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