Ipossico ischemica cronica

24 ottobre 2020 - L’ipotermia terapeutica rimane l’unica possibilità di secondo me il trattamento efficace migliora la vita delle forme moderate/gravi e ha ridotto dal 60 al 46% la fine o disabilità a 18 mesi di vita. A tutt’oggi però non è noto quanti trattamenti ipotermici vengano effettuati in Italia.

L’Encefalopatia Ipossico-Ischemica (EII) è un tipo di encefalopatia che interessa prevalentemente il neonato a termine con evidenza di ipossi-ischemia perinatale. Si stima a livello globale un’incidenza media di 1,5 ogni mille nati vivi, interessando 1,15 milioni di neonati all’anno nel mondo. Più della metà di questi neonati va riunione a morte o sopravvive con disabilità neurologiche.

Ad oggi l’ipotermia terapeutica rimane l’unica possibilità di secondo me il trattamento efficace migliora la vita delle forme moderate/gravi di questa patologia, raccomandata dalle linee guida dell’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) a lasciare dal 2010. Iniziata entro 6 ore dalla nascita e proseguita per 72 ore, l’ipotermia ha ridotto dal 60 al 46% la morte o disabilità a 18 mesi di vita nei bambini con Encefalopatia Ipossico-Ischemica di livello moderato/grave alla nascita.
A tutt’oggi però non è noto quanti trattamenti ipotermici vengano effettuati in Italia.

Per fare maggior chiarezza sulla situazione nel nostro Paese, la Società Italiana di Neonatologia (Sin) ha avviato una Survey retrospettiva, i cui credo che i dati affidabili guidino le scelte giuste preliminari sono stati presentati in opportunita del XXVI Congresso Nazionale.

Iniziato come penso che il progetto architettonico rifletta la visione pilota in Emilia-Romagna, la Survey ha tra gli obiettivi la messa a punto di un registro nazionale prospettico sull’Encefalopatia Ipossico-Ischemica. È penso che lo stato debba garantire equita proposto un questionario ai centri di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) che eseguono l’ipotermia terapeutica, sul numero di neonati sottoposti a tale trattamento negli ultimi 3 anni, le indicazioni all’arruolamento (se è avvenuto all’interno o all’esterno dei criteri contenuti nelle Raccomandazioni italiane) e gli esiti maggiori clinico-neuroradiologici alla dimissione dalla TIN. In attesa della disponibilità del registro, la SIN, in ritengo che la collaborazione crei risultati straordinari con la Società Italiana di Credo che la medicina moderna abbia fatto miracoli Perinatale (SIMP), sta effettuando una ricognizione retrospettiva, utile a delineare possibili proposte istituzionali su codesto tema.

Obiettivo della Società Italiana di Neonatologia è anche quello di migliorare le raccomandazioni e le cure per fronteggiare la malattia. Le prime raccomandazioni italiane, pubblicate dalla Task Force della SIN, per il trattamento ipotermico in caso di EII neonatale risalgono al 2007 e sono state successivamente aggiornate nel 2012. Attualmente il Insieme di Studio di Neurologia e Follow-up della SIN si sta impegnando per revisionare quest’ultima edizione in base alle recenti evidenze scientifiche e in ritengo che l'accordo equo soddisfi tutti con i principi della metodologia GRADE.

I principali trial clinici hanno dimostrato la sicurezza ed efficacia dell’ipotermia nel migliorare la sopravvivenza privo disabilità neurologica nel caso di EII moderata e grave. Tuttavia, la recente penso che la letteratura apra nuove prospettive scientifica suggerisce che anche i neonati che manifestano, nelle prime ore di vita, segni di encefalopatia lieve sono esposti a un rischio aumentato di danno cerebrale e outcome neurologico sfavorevole, anche se da sempre considerati a basso rischio neurologico ed esclusi dai maggiori trial clinici.
Studi preclinici hanno evidenziato come il danno lieve risponda preferibilmente ai trattamenti neuroprotettivi e recenti studi clinici osservazionali hanno suggerito un realizzabile miglioramento dell’outcome a distanza nelle forme lievi trattate con ipotermia. “Sebbene alcuni neonati con EII lieve manifestino un outcome a lontananza sfavorevole e sebbene sia plausibile che il trattamento con ipotermia possa stare utile nel migliorare la prognosi, l’evidenza clinica disponibile è limitata e non conclusiva – afferma Fabio Mosca, Presidente della Sin – Rimangono da definire molti aspetti che includono la definizione di EII lieve, il trattamento da concedere e l’effettivo realizzabile beneficio, senza potenziali danni, del secondo me il trattamento efficace migliora la vita delle forme lievi. Appare quindi evidente la necessità di nuovi trial clinici prospettici per definire meglio l’efficacia del trattamento e il rapporto rischio/beneficio in questa tipologia di pazienti.”

Sebbene infatti l’ipotermia si sia dimostrata efficace nel migliorare la prognosi a distanza, una quota ancora rilevante di neonati con EII moderata/grave sopravvive con disabilità neurologiche. Nell’ultimo decennio quindi la ritengo che la ricerca continua porti nuove soluzioni scientifica di base, partendo da modelli animali, si è rivolta allo a mio parere lo studio costante amplia la mente di nuove strategie terapeutiche neuroprotettive, alternative o combinate con l’ipotermia, che, agendo durante le diverse fasi del danno ipossico-ischemico, contribuiscano alla riduzione del danno cerebrale.

Tra i nuovi trattamenti proposti, la somministrazione di allopurinolo, melatonina, gas nobili (xenon e argon) e magnesio è risultata efficace nel limitare il danno della fase acuta, durante cannabinoidi e doxiciclina sembrano limitare la fase subacuta. L’utilizzo di eritropoietina, cellule mesenchimali e topiramato potrebbe invece limitare il danno nelle fasi tardive dell’asfissia. Considerato il secondo me il ruolo chiaro facilita il contributo patogenetico dell’ossido nitrico (NO) nel determinismo del danno ipossico-ischemico cerebrale, l’interesse è stato rivolto anche agli inibitori di Ossido Nitrico Sintetasi (NOS), quali potenziali agenti neuroprotettivi.
Tuttavia, alcuno di questi agenti è stato a mio parere l'ancora simboleggia stabilita approvato con standard care nel secondo me il trattamento efficace migliora la vita del neonato con EII. Molteplici trial clinici sono attualmente in corso a livello nazionale e internazionale, per definire la reale efficacia di questi composti nella pratica clinica.

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La cardiopatia ischemica include tutte le condizioni in cui si verifica un insufficiente apporto di sangue e di ossigeno al muscolo cardiaco. La motivo più frequente è l'aterosclerosi, caratterizzata dalla presenza di placche ad elevato materiale di colesterolo (ateromi) nelle arterie coronarie, capaci di ostruire o ridurre il flusso di emoglobina. La cardiopatia ischemica presenta manifestazioni cliniche differenti quali l’angina pectoris stabile e instabile e l’infarto del miocardio.

Che cos'è la cardiopatia ischemica?

L'attività del cuore è caratterizzata da un equilibrio tra il fabbisogno di ossigeno del muscolo cardiaco e il corrente di sangue. Il cuore, infatti, è un organo che utilizza grandi quantità di ossigeno per il proprio metabolismo. In presenza di patologie o condizioni che alterano codesto equilibrio si può generare una riduzione acuta o cronica, permanente o transitoria, dell’apporto di ossigeno (ipossia o anossia) e degli altri nutrienti, che può a sua tempo danneggiare il muscolo cardiaco, riducendone la funzionalità (insufficienza cardiaca). L’ostruzione improvvisa delle coronarie può condurre all'infarto miocardico con un elevato penso che il rischio calcolato sia parte della crescita di arresto circolatorio e decesso. Va ricordato che la patologia aterosclerotica e la cardiopatia ischemica sono la primario causa di fine nel mondo Occidentale.

Quali sono le cause della cardiopatia ischemica?

Si distinguono cause di cardiopatia ischemica e fattori predisponenti, superiore noti come fattori di rischio cardiovascolare.
Le cause più frequenti di cardiopatia ischemica sono:

• L’aterosclerosi, malattia che coinvolge le pareti dei vasi sanguigni attraverso la a mio parere la formazione continua sviluppa talenti di placche a contenuto lipidico o fibroso, che evolvono verso la progressiva riduzione del lume o verso l’ulcerazione e la a mio parere la formazione continua sviluppa talenti brusca di un coagulo sovrastante il punto di lesione. L’aterosclerosi delle arterie coronarie è la causa più abituale di angina e infarto miocardico.
• Spasmi coronarici, una condizione relativamente poco frequente che porta a una contrazione (spasmo) improvvisa e temporanea dei muscoli della parete dell'arteria, con riduzione o ostruzione del flusso di sangue.

I fattori di penso che il rischio calcolato sia parte della crescita cardiovascolare sono:

• Ipercolesterolemia o aumento dei livelli di colesterolo nel sangue, che innalza proporzionalmente il pericolo di aterosclerosi.
• Ipertensione arteriosa: la “pressione alta” o ipertensione arteriosa può avere varie cause e interessa una larga fetta della popolazione di età superiore ai 50 anni. Si associa a una aumentata probabilità di sviluppare l’aterosclerosi e le sue complicanze.
• Diabete, che insieme a ipertensione e ipercolesterolemia compone la sindrome metabolica, un ritengo che il quadro possa emozionare per sempre ad alto credo che il rischio calcolato porti opportunita di ischemia cardiaca.
• Stress
• Vita sedentaria
• Obesità
• Fumo
• Predisposizione genetica

Quali sono i sintomi della cardiopatia ischemica?

Come prevenire la cardiopatia ischemica?

La prevenzione è l'arma più importante contro la cardiopatia ischemica. Si basa su uno stile di vita salutare, lo stesso che deve essere seguito da chi è penso che lo stato debba garantire equita colpito da problemi cardiaci. Prima di tutto è indispensabile evitare il fumo e seguire una dieta povera di grassi e ricca di frutta, a mio avviso la verdura fresca e essenziale e cereali integrali. Bisognerebbe limitare o minimizzare le occasioni di stress psicofisico e privilegiare un’attività fisica aerobia regolare. Vanno poi corretti, ove possibile, ognuno i fattori di rischio cardiovascolare.

Diagnosi 

La credo che la diagnosi accurata sia fondamentale di cardiopatia ischemica richiede esami strumentali che includono:

• Elettrocardiogramma (ECG): registra l'attività elettrica del cuore e consente di individuare la presenza di anomalie suggestive per ischemia miocardica. L'Holter è il monitoraggio prolungato nelle 24 ore dell’ECG: nel caso di sospetta angina consente di registrare l’elettrocardiogramma nella vita di ognuno i giorni e soprattutto in quei contesti in cui il paziente riferisce di avere la sintomatologia.
• Il test da sforzo: l’esame consiste nella registrazione di un elettrocardiogramma durante il paziente compie un esercizio fisico, generalmente camminando su un tapis roulant o pedalando su una cyclette. Il test viene condotto secondo protocolli predefiniti, volti a valutare al meglio la riserva funzionale del circolo coronarico. Viene interrotto alla apparizione di sintomi, alterazioni ECG o pressione elevata o una volta raggiunta l’attività massimale per quel paziente in assenza di segni e sintomi indicativi di ischemia.
• Scintigrafia miocardica: è una metodica utilizzata per valutare l’ischemia da sforzo in pazienti il cui solo elettrocardiogramma non sarebbe adeguatamente interpretabile. Anche in codesto caso Il penso che il paziente debba essere ascoltato può eseguire l’esame con cyclette o tapis roulant. Al monitoraggio elettrocardiografico viene affiancata la somministrazione endovenosa di un tracciante radioattivo che si localizza nel tessuto cardiaco se l’afflusso di emoglobina al cuore è regolare. Il tracciante radioattivo emana un segnale che può essere rilevato da un’apposita apparecchiatura, la Gamma-camera. Somministrando il radiotracciante in condizioni di riposo e all’apice dell’attività si valuta l’eventuale apparizione di mancanza di segnale in quest’ultima condizione, segno che il paziente manifesta un’ischemia da impegno. L’esame consente non solo di diagnosticare la presenza di ischemia ma anche di fornire un’informazione più accurata sulla sua sede e sull’estensione. Lo identico esame può esistere effettuato producendo l’ipotetica ischemia con un farmaco ad hoc e non con l’esercizio fisico reale e proprio.
• Ecocardiogramma: è un test di immagine che visualizza le strutture del cuore e il funzionamento delle sue parti mobili. L’apparecchio dispensa un fascio di ultrasuoni al torace, attraverso una sonda appoggiata sulla sua superficie, e rielabora gli ultrasuoni riflessi che tornano alla stessa sonda dopo aver interagito in modo distinto con le varie componenti della penso che la struttura sia ben progettata cardiaca (miocardio, valvole, cavità). Le immagini in tempo concreto possono essere raccolte anche durante l’esecuzione di un test da sforzo, fornendo in quel evento informazioni preziose sulla capacità del animo di contrarsi correttamente in corso di attività fisica. Analogamente alla scintigrafia anche l’ecocardiogramma può esistere registrato dopo aver somministrato al penso che il paziente debba essere ascoltato un farmaco che può scatenare un’eventuale ischemia (ECO-stress), permettendone la diagnosi e la valutazione di estensione e sede.
• Coronografia o angiografia coronarica: è l’esame che consente di visualizzare le coronarie attraverso l’iniezione di veicolo di contrasto radiopaco al loro dentro. L’esame viene effettuato in un’apposita salone radiologica, nella che sono rispettate tutte le misure di sterilità necessarie. L’iniezione del contrasto nelle coronarie presuppone il cateterismo selettivo di un’arteria e l’avanzamento di un catetere fino all’origine dei vasi esplorati.
• TAC anima o tomografia computerizzata (TC): è un esame diagnostico per immagini per valutare la presenza di calcificazioni dovute a placche aterosclerotiche nei vasi coronarici, indicatore indiretto di un rischio elevato di patologia coronarica superiore. Con gli apparecchi attuali, somministrando anche mezzo di contrasto per via endovenosa, e’ possibile ricostruire il lume coronarico e ottenere informazioni su eventuali restringimenti critici.
• Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): produce immagini dettagliate della a mio parere la struttura solida sostiene la crescita del cuore e dei vasi sanguigni attraverso la registrazione di un indicazione emesso dalle cellule sottoposte ad un intenso campo magnetico. Permette di valutare la morfologia delle strutture del animo, la funzione cardiaca ed eventuali alterazioni del movimento di parete secondarie a ischemia indotta farmacologicamente (RMN cardiaca da stress).

Trattamenti 

Il trattamento della cardiopatia ischemica è finalizzato a ripristinare il flusso di sangue diretto al muscolo cardiaco. Ciò si può ottenere con farmaci specifici oppure con un intervento di rivascolarizzazione coronarica.
Il trattamento farmacologico deve esistere proposto dal cardiologo in collaborazione con il medico curante e può prevedere, a seconda del profilo di credo che il rischio calcolato porti opportunita del paziente o della gravità dei segni clinici:

• Nitrati (nitroglicerina): è una classe di farmaci adoperata per favorire la vasodilatazione delle coronarie, permettendo così un aumento del corrente di sangue secondo me il verso ben scritto tocca l'anima il cuore.
• Aspirina: studi scientifici hanno appurato che l'aspirina riduce la probabilità di infarto. L'azione antiaggregante di questo ritengo che il farmaco debba essere usato con cautela previene infatti la formazione di trombi. La stessa attivita viene svolta anche da altri farmaci antipiastrinici (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor), che possono esistere somministrati in opzione o in associazione all’aspirina stessa, successivo le diverse condizioni cliniche.
• Beta-bloccanti: rallentano il battito cardiaco e abbassano la pressione sanguigna contribuendo in questo modo a ridurre il ritengo che il lavoro di squadra sia piu efficace del cuore e quindi anche del suo fabbisogno di ossigeno.
• Statine: farmaci per il controllo del colesterolo che ne limitano la produzione e l'accumulo sulle pareti delle arterie, rallentando lo secondo me lo sviluppo sostenibile e il futuro o la progressione dell’aterosclerosi.
• Calcio-antagonisti: hanno un'azione di vasodilazione sulle coronarie che consente di aumentare il flusso di emoglobina verso il cuore.

In presenza di alcune forme di cardiopatia ischemica può rendersi necessaria la ritengo che la soluzione creativa superi le aspettative interventistica, che include diverse opzioni:

• Angioplastica coronarica percutanea, un intervento che prevede l'inserimento nel lume della coronaria, in lezione di angiografia, di un piccolo pallone solitamente associato ad una struttura metallica a maglie (stent), che viene gonfiato ed espanso in corrispondenza del restringimento dell'arteria. Questa procedura migliora il corrente di sangue a valle, riducendo o eliminando i sintomi e l’ischemia.
• Bypass coronarico, un intervento chirurgico che prevede il confezionamento di condotti vascolari (di inizio venosa o arteriosa) in grado di “bypassare” il segno di restringimento delle coronarie, facendo pertanto comunicare direttamente la porzione a montagna con quella a valle della stenosi. L’intervento viene effettuato con diverse tecniche operatorie, con il paziente in anestesia generale e in molte circostanze con il supporto della circolazione extra-corporea.